Highflow Nasal cannula
[00:00:13] Vandaag heb ik voor jullie een interessante systematic review over het gebruik van High flow nasal cannula.
[00:00:30] Ik zal eerst wat meer uitleggen over de werking van een gewoon neusbrilletje en High flow nasal cannula. Daarna bespreek ik de Systematic review en uiteindelijk de conclusies voor zowel de SEH maar ook vooral de eerste lijn.
We kennen het normale neusbrilletje en waarover niet meer dan 4 tot 6 liter zuurstof kan lopen. Je zou er soms meer zuurstof over willen geven maar helaas is de neusril daar niet voor geschikt. Dat heeft te maken met het feit dat één de zuurstof niet verwarmd is, en twee, dat er geen zuurstof niet bevochtigd is. Binnen no time raakt dan het neusslijmvlies uitgedroogd en dat is pijnlijk.
High flow nasal cannula daarentegen wordt gegeven met een apparaat waarop een speciaal neus brilletje is aangesloten, waarover HF zuurstof wordt toegediend. Je moet denken aan flows tot 60 liter per minuut. Wat er verder ook speciaal aan het apparaat is, is dat het ook bevochtigd en verwarmt. Verder kun je de zuurstof fractie instellen met behulp van de zuurstof-blender.
[00:01:48] Wat zijn de. De mechanismes waarop hij HFNC werkt? Door de high flow wordt de kooldioxide CO2 uit de anatomische dode ruimte gewassen, dus het helpt ook een beetje bij het omlaag brengen van de CO2
Het tweede effect is dat het een klein beetje PEEP geeft, Positieve eind expiratoire druk waardoor alveoli die samen gevallen zijn toch weer open kunnen komen en dus weer meedoen aan de gaswisseling.
Het derde effect is dat de FIO2 dus de fractie van ingeademde zuurstof, bijvoorbeeld als je dat op 60 procent zet of op 100 procent zet. die blijft zo goed als constant onafhankelijk hoe hard de patiënt inademt.
En het vierde effect is dat de slijmvliezen niet uitgedroogd en dat is dus goed voor het patientcomfort
Ik ga nu High flow nasal cannula vergelijken met een aantal andere zuurstoftherapieën. Zoals al gezegd de NC de gewone neusbril met 4 tot 6 liter heeft zo zijn nadelen, zoals uitdroging en pijnlijkheid. Verder kun je met een gewone neusberen natuurlijk geen 60 procent of negentig procent zuurstof geven en dat kan met HFNC wel. Hoe zit het dan in vergelijk met een NRM? Een NRM is lekker simpel, want dat sluit je aan op een zuurstoffles. [00:03:16] Heb je geen extern apparaat voor nodig die op batterij werkt ofzo? Net zoals de HFNC. De NRM wel een aantal nadelen. De FIO2 of de Zuurstof fractie die je inademt is echt geen 100 procent als je 15 liter op een NRM zet is meer richting de 60 70 procent. En hoe harder de patiënt in ademt – vaak wordt er veel meer dan 15 liter per minuut wordt ingeademd door een zieke patiënt, - hoe meer er buitenlucht wordt aangetrokken. Verder heeft de NRB niet het voordeel om CO2 uit te wassen uit de dode ruimte en wordt er ook geen positief inspiratoire druk.
Hoe zit het dan met non invasieve beademing? Dat is een modaliteit die in de eerste lijn eigenlijk zelden wordt toegepast. Sommige ambulancediensten gebruiken het Boussignac masker. Dat is een masker waarbij de patiënt continu tegen een hoeveelheid PEEP moet ademen. Maar als je de HFNC vergelijkt met een non invasieve beademing, dan is het veel comfortabeler. En dat blijkt ook uit de studies. Deze HFNC zit alleen in je neus, maar non invasieve beademing is een masker wat helemaal strak tegen je gelaat aan zit.
[00:04:35] We zien ook in de praktijk en we zien in de praktijk dat bij NIV de patiënten daar nogal eens onrustig van worden en het masker niet kunnen verdragen. Verder kent hij HFNC bijna geen contra indicaties. De contra indicaties van NIV zijn een verminderd bewustzijn - In ieder geval als je er niet bijstaat - claustrofobie of als het masker niet op je gezicht past. Als je veel moet hoesten met sputum of als je braakneigingen hebt. En zo zijn er nog een aantal andere contra indicaties.
Al deze mooie woorden heeft het ook in de praktijk dan effect.? Ik heb hier een systematic review uit de respiratory medicine 2017 van See min Lynn “” does hfnc improve outcome in acute respiratory failure”. Na selectie werden uiteindelijk 8 RCTs geïncludeerd met ruim 1800 patiënten, waarbij bijna alle trials in de SEH of intensive care setting plaatsvonden. Er waren geen trials uit de prehospitale of huisartsen setting. De vergelijking was met usual care en dat kan een neusbril zijn, maar het kan ook facemask of NIV. Daar werd hij deze HFNC mee vergeleken.
Wat werd er nu gevonden? Overal werd geen verschil in mortaliteit gevonden. Verder was het aantal patiënten dat geïntubeerd moest worden ook niet significant verschillend. Maar let wel werd vergeleken met de normale zuurstoftherapie, maar ook en NIV
[00:06:13] Als je de NIV er uit haalt, dus alleen vergelijkt met conventionele zuurstof therapie, is er een significant verminderde intubatie. Bij het gebruik van de HFNC.
Een andere interessante bevinding was dat in vergelijking met andere therapieën de patiënt het veel comfortabeler vond. Concluderend dus een geen verschil in overall, mortaliteit of intubatie reed . We minder intubatie is als je vergelijkt met normale zuurstoftherapie, dus als je NIV er uitlaat en een significante verbetering van het comfort van de patiënt ten opzichte van de andere modaliteiten.
Kunnen we dit ook nog in de eerste lijn gebruiken, is de vraag. Voorlopig kan ik dat natuurlijk nog niet zoveel over zeggen, omdat er geen trials zijn. Je moet zo'n apparaat wel aanschaffen en de NC zijn disposable. Een aantal indicaties waar we aan zouden kunnen denken is bij patiënten die we toch in de thuis zitting willen laten, bijvoorbeeld met niet-reanimeren en geen ziekenhuisopname. Patiënten bijvoorbeeld met ernstige COPD, kanker of maligniteit of hartfalen die je toch het liefst in de thuis setting zou willen laten overlijden. Voor deze advance directive patiënten is wel wat onderzoek naar gedaan, maar dan wel in de ziekenhuis setting. Bijvoorbeeld patiënten met longfibrose eindstadium COPD kanker of maligniteiten daar wordt in ieder geval HFNC in de ziekenhuis setting goed getolereerd.
[00:07:48] Een ander mooi voordeel van de HFNC in deze patiëntengroep, is dat communicatie met je familie een stuk makkelijker is als je een neusbril met HF hebt. In tegenstelling tot NRM of NIV.
CONCLUSIE
Zo, dat brengt me tot de eindconclusie van deze systematic review en meta analyse. In deze review is gezien dat HFNC ten opzichte van conventionele zuurstoftherapie niet de mortaliteit verminderd. Wel verminderd het het aantal intubaties als alleen vergeleken wordt met neusbril of NRM. Verder beoordelen patiënten de HFNC als veel comfortabeler. Dus als je de keuze hebt tussen NIV en HFNC, dan is HFNC zeker een gelijkwaardige optie.
