Ottawa knee rule sluit ook kniefractuur uit in de eerste lijn

Voor patiënten die zich met traumatisch knieletsel op de SEH presenteren, is de prevalentie van kniefracturen rond de 5-8% na knieletsels [Sims et al 2020].

Met de Ottawa Knee rules kan bepaald worden bij welke patiënten geen X-knie gemaakt hoeft te worden.

Hieronder de resultaten van een recente systematic review van de Ottawa knee rules (OKR) in de SEH setting.

Resultaten

Systematic review van Sims et al 2020

• Patiënten: 8 studies met 7385 volwassen patiënten met traumatische kniepijn op de SEH.
• Interventie: Ottawa knee rules
• Outcome: diagnostische waarde van OKR voor fracturen van de knie
• Resultaten: gepoolde sensitiviteit van 99% (95%CI 97-100%), specificiteit 49% (95%CI 47-51%)
• Conclusie: een negatieve OKR sluit een fractuur bijna geheel uit.

Voorspellende waarde OKR in de eerstelijns spoedzorg

Prevalentie van fracturen van de knie ligt lager dan op de SEH.

We maken de rekensom met deze calculator https://www.medcalc.org/calc/diagnostic_test.php
Uitgangspunten: 
Prevalentie SEH setting : 6% (Sims et al 2020)
Prevalantie eerste lijn geschat 1%

* Bij een positieve test in de SEH setting stijgt de kans op een kniefractuur van 6 naar 11%

* Bij een positieve test in de huisartssetting stijgt de kans op een kniefractuur van 1 naar 2%

* Bij een negatieve OKR in de HA én de SEH setting zal 100% geen fractuur hebben

Conclusie

De Ottawa knee rule is een goed instrument voor de SEH én huisartsenpraktijk, vooral als de OKR negatief is. Bij een positieve OKR in de huisartsenpraktijk kun je je afvragen of je bij iedereen een X-knie moet maken omdat de kans op een fractuur bij een positieve OKR heel laag is (2%)

Referenties

Sims JI, Chau MT, Davies JR. Diagnostic accuracy of the Ottawa Knee Rule in adult acute knee injuries: a systematic review and meta-analysis. Eur Radiol 2020;30:4438–46.

https://www.medcalc.org/calc/diagnostic_test.php 

Transcript

Welkom bij deze podcast over Ottawa knee rules (OKR). De vraag is eigenlijk, zijn deze Ottawa knee rules geschikt voor de eerstelijns spoedzorg? De OKR heeft een vijftal criteria om te bepalen bij welke patiënten er geen X-knie gemaakt hoeft te worden. Na een traumatisch knie Letsel. 

En deze criteria zijn:  

• Leeftijd onder de 55 jaar. 
• Knieflexie >90 graden 
• Geen drukpijn op de patella of de proximale fibula én  
• de patiënt moet nog 4 gewichtsdragende stappen kunnen zetten. 

Als deze patiënt voldoet en al deze 5 criteria is het uit onderzoek gebleken dat je geen X-knie hoeft te maken omdat er dan de kans op een fractuur heel laag is. Maar deze onderzoeken zijn allemaal gebeurd op de spoedeisende hulp setting. 

00:01:04 

Ik wil jullie eerst meenemen naar de resultaten van een systematic review van de OKR in de spoedeisende hulp setting en deze is van Sims at al (2020) en de referenties vinden jullie In de show notes. En vervolgens gaan we kijken of het ook toepasbaar is voor de eerste lijn. 

Sims et al heeft dus de Systematic review gemaakt en vond 8 studies met 7385 patiënten met traumatische kniepijn op de spoedeisende hulp. De OKR  werd gedaan en gekeken werd naar de diagnostische waarde voor het vinden van fracturen van de knie. 

Uit de gepoolde resultaten kwam een sensitiviteit van 99%. En, dat betekent dat 99% van de patiënten met fracturen ook gevonden werden. 

00:01:59 

De specificiteit was een stuk lager met 49%. De specificiteit van 49% betekent dat de kans op een negatieve uitslag van de Ottawa ankle rules bij de patiënten die ook geen fractuur hebben, 49% is en dat betekent dus dat 51% vals positief scoort op de Ottawa kneel rules, terwijl er geen fractuur is. 

De conclusie van deze systematic review is dat een negatieve auto waar newell een fractuur bijna geheel uitsluit, met 1% gemiste facturen. Maar dat bij een positieve test je de helft vals positief geclassificeerd wordt. 

00:02:46 

Is deze OKR dan toepasbaar In de eerste lijn? 

Daarvoor kunnen we een leuke berekening maken en die berekening ga ik maken voor de seh setting met een prevalentie van 6% fracturen bij mensen die zich presenteren met traumatisch knieletsel. 

En Ik ben ervan uitgegaan dat de prevalentie van knie fracturen na een letsel in de huisartspraktijk lager is en die heb ik dan even op 1% gezet. 

Nou gaan we uit van de sch setting dan met een prevalentie van 6% en voeren we de sensitiviteit en specificiteit in van respectievelijk 99 en 49%. Dan komt er een positive predictive value van 11% uit, wat is dat dan? PPV wil zeggen hoeveel procent van de positieve Ottawa knee rules heeft een fractuur? We hebben gezegd de prevalentie was 6% in de SEH setting,  dus van de mensen die een positieve OKR hebben, heeft dan 11% een fractuur. 

00:04:03 

De negatief predictive value, dus de kans dat er geen factuur is bij een negatieve test is 99,9%. 

Zowel positief producten value als negatief producten value zijn afhankelijk van de prevalentie en dat kun je ook heel mooi zien in de calculator (https://www.medcalc.org/calc/diagnostic_test.php) 

00:04:28 

Gaan we dan deze waardes invullen voor de eerste lijn waarbij ik een prevalentie van 1% heb ingevoerd met dezelfde sensitiviteit en specificiteit, dan komt er een positief predictive value van 1,9% uit. Dus heb jij een positieve OKR, dan is de kans dat de patiënt een fractuur heeft van 1% naar 2% gestegen in de huisartsensetting. 

00:04:56 

Dus concluderend bij een positieve test In de SEH setting zal ca. 11% een fractuur hebben op de knie foto en In de huisartsensetting met de veronderstelde 1% prevalentie slechts 2% de factuur hebben. 

00:05:11 

Wat kunnen we hieruit concluderen dat een Ottawawa knee rules wel geschikt is voor de eerste lijn en dan alleen voor het uitsluiten van fracturen. Dus een negatieve Ottawa Knee rule sluit ook in de huisartspraktijk heel goed een fractuur uit. 

Is je OKR positief, dan ben je helaas nog geen stap verder gekomen en zul je op basis van je eigen klinische inschatting wel of niet een X-knie moeten aanvragen.