Røntgenundersøkelser - mer er ikke alltid bedre

De siste 20 årene har bruken av røntgen og annen bildediagnostikk økt veldig i Norge. Myndigheter, leger og forskere roper nå varsko. Men hva er de bekymret for? Og hvorfor har bruken av røntgenbilder økt så kraftig?

Fagdirektør Eva Godske Friberg i DSA, forsker Bjørn Morten Hofmann ved NTNU og barnelege og forsker Ketil Størdal forklarer hvorfor det er viktig å begrense bruken av unødvendige bildeundersøkelser.

Transcript

Copy Transcript Copied

(Intromusikk)

00:05 Jofrid Egeland: Seint på ettermiddagen 8. november 1895, oppdager den tyske elektroingeniøren Wilhelm Röntgen noen stråler i det mørklagte laboratoriet sitt. Han finner fort ut at strålene ikke bare går gjennom svart papir, men også gjennom treplater, bøker og hånden hans. I det mørke laboratoriet kan han se knoklene i en levende hånd. Han har tatt verdens første røntgenbilde. Lite ante Wilhelm Röntgen om hva slags medisinsk revolusjon hans oppdagelse av røntgen-strålene skulle føre til. Plutselig kunne legene se inni kroppen uten å skjære i den. 

00:43 De siste 20 årene har bruken av røntgen og bildeundersøkelser økt veldig i Norge og andre industrialiserte land. Og myndighetene, leger og forskere roper nå varsku. Men hva er det de er bekymret for? Og hvorfor har bruken av røntgenbilder økt så kraftig? 

01:00 Du hører podkasten Sikre kilder, fra Direktoratet for strålevern og atomsikkerhet. Jeg heter Jofrid Egeland.

(jingle)

01:15 Eva Godske Friberg: Røntgenstråler er et veldig viktig verktøy innen diagnostisering og behandling av pasienten, og dagens helsevesen er helt avhengige av dette verktøyet. Men selv om røntgenstråler har en stor nytteverdi så er det forbundet med en liten risiko. Årsaken er at røntgen- og CT-undersøkelser bruker det vi kaller ioniserende stråling. Og dette er stråling som kan skade DNA-et i cellen vår, og på sikt kunne føre til kreft. Selv om risikoen er liten for den enkelte pasient, så ser vi nå i samfunnet at vi har en veldig økning i bruken av bildediagnostikk, altså røntgen og CT. Og derfor kan denne lille risikoen få betydning på et befolkningsnivå. 

02:04 JE: Eva Friberg er fagdirektør i Direktoratet for strålevern og atomsikkerhet. Hun jobber med å få ned bruken av unødvendige røntgenundersøkelser her i landet.

02:15 EGF: Siden det er risiko forbundet med bruk av røntgen, så er det viktig å påse at det undersøkelsene man gjør er nødvendige. Og i denne sammenheng så definerer vi nødvendighet av at undersøkelsen har betydning for hvordan du videre håndterer eller behandler pasienten din. Når man først har vurdert undersøkelsen til å være nødvendig så vil den kliniske nytteverdien alltid stort sett overstige denne lille risikoen for kreft.

02:44 JE: Men hva er egentlig røntgen, CT og MR? Veldig kort fortalt er røntgen elektromagnetiske stråler som går gjennom kroppen. Når du tar CT brukes det også røntgen, men når du tar et MR-bilde så brukes magnetfelt og radiofrekvente bølger i stedet for røntgenstråler.

03:04 EGF: I en kartlegging vi gjorde i 2008 så ser vi at CT utgjør faktisk 80 prosent av den dosen som blir gitt til befolkningen fra bildediagnostikk. Mot 60 prosent i den kartleggingen som ble gjort i 2002. i et europeisk perspektiv og nordisk perspektiv, så er det også kartlegginger som viser at Norge ligger høyt i forbruket av CT. Og dette har skapt bekymring hos norske myndigheter.

(jingle)

03:35 JE: Professor Bjørn Hofmann ved NTNU har gått gjennom internasjonale studier om bruk av bildeundersøkelser. Det han fant er ikke bare hyggelig lesning. 

03:45 Bjørn Hofmann: Kunnskapsoppsummeringer viser at totalt mellom 20 og 50 prosent av alle røntgenundersøkelser har lav verdi. Og det vil si at de ikke fører til endret oppfølging av pasienter eller fører til bedre helse. Noen eksempler på det kan være CT ved rutine og kontrollbilde etter lette hodeskader. Der viser undersøkelsene at det ligger mellom 98 og 100 prosent faktisk, undersøkelser som ikke fører til endret oppfølging av pasientene. Og så har vi andre undersøkelser, sånn som bentetthetsmålinger, det som ofte kalles for DXA, der gjøres det for ofte kontroller. Selve undersøkelsene kan være nyttige, men for ofte kontroller gir ingen endret oppfølging av pasientene. Og der viser studiene at de unødvendige kontrollene ligger mellom 10 og 70 prosent. Dette varierer selvfølgelig fra land til land, avhengig av hvor ofte de har kontrollrutinene. Og røntgen thorax, altså rutinekontroll av lungene, enten ved innleggelse eller ved helsekontroll eller andre prosedyrer, så ligger undersøkelser som har lav verdi mellom 9 og 66 prosent.

05:09 JE: I tillegg til det med stråling er professor Hofmann også opptatt av noen andre utfordringer knyttet til unødvendig bruk av bildeundersøkelser. 

05:19 BH: Det er særlig tre hovedproblemer. Det første er jo da bortkastede ressurser, altså ressurser som kunne vært brukt til andre og bedre helseformål. Nå kan man jo si at, jammen vi bor i et rikt land og har brukbare ressurser til å ta undersøkelser. Men da må vi også tenke på det andre hovedpoenget, nemlig at undersøkelser skaper køer. Det gjør at folk som virkelig trenger det må vente unødig lenge. Og den tredje utfordringen er at man kan finne ting på bildene som man ikke lette etter, og som da kan generere nye og ofte unødvendige undersøkelser.

06:03 JE: Dere skal også gå i gang med en kartlegging i Norge. Fortell litt hvordan dere jobber og hva dere venter å finne?

06:11 BH: Det vi gjør nå er at nå samler vi data for alle røntgenundersøkelsene i Norge, både de som gjøres poliklinisk, der hvor pasienter kommer til røntgenavdelingen eller til et røntgeninstitutt for å ta et bilde og reise hjem, men også hos de pasientene som er inneliggende. Og så ser vi på hvilke av de undersøkelsene som gjøres er det som er definert som lavverdiundersøkelser? Så vi prøver å kartlegge hvor stort omfang er det av lavverdigundersøkelser, og også hva koster dette? Og vi er jo ikke primært ute etter å spare penger, vi er ute etter å frigjøre ressurser til de undersøkelsene som har høy verdi. Så det er tre ting; vi skal først ta rede på hvordan er verden, hva gjøres av undersøkelser og da særlig lavverdiundersøkelser, og så skal vi inn med denne intervensjonen hvor vi forsøker endre det, og det tredje er at vi da skal ut og måle – har vi oppnådd noe som helst, og hva er det vi har oppnådd? Og hvor mye har vi frigjort av ressurser for å gjøre høyverdiundersøkelser?

(jingle)

07:20 JE: Barnelege Ketil Størdal i Legeforeningen ser at det er et overforbruk av bildeundersøkelser, som pasienten ikke har nytte av, og som kanskje også kan være skadelig. Nå er han blitt talsperson for en kampanje som skal bevisstgjøre legene.

07:36 Ketil Størdal: De fleste norske leger erkjenner at vi har overaktivitet når det gjelder også bildeundersøkelser, i likhet med andre typer utredninger. At vi ser at det er en medisinsk overaktivitet, og som vi er nødt til å ta tak i for å prøve å snu den trenden. 

07:53 JE: Fortell litt om hvordan dere jobber for å få ned strålebruken?

07:57 KS: Vi har starta en kampanje som heter Gjør Kloke Valg, og vi er egentlig en del av en internasjonal kampanje som heter Choosing Wisely. Og den retter seg først og fremst mot behandlere – leger, kiropraktorer, fysioterapeuter, ulike profesjoner. Så det er, du kan kalle det en slags bevisstgjøringsprosess som går på fagfolket. Men fordi pasienten også er en veldig viktig del av dette så har vi hatt en publikumskampanje som vi kaller «Mer er ikke alltid bedre», som går ut på å formidle informasjon om at også medisinske undersøkelser og behandlinger har også en nedside som vi er nødt til å ta hensyn til når vi tilbyr behandling og driver helsevesenet.

08:50 JE: Ser dere noen resultater av det arbeidet dere har gjort så langt?

08:55 KS: Når det gjelder bildediagnostikk så har vi ikke så gode tall på det at vi kan si at kampanjen virker eller ikke virker. Det er ett unntak som jeg kjenner til, og det er fra min egen praksis. Jeg er barnelege, og vi har en anbefaling som går på å bruke mindre røntgenbilder av lunger hos små barn som er innlagt med luftveisinfeksjoner. Og grunnen til at vi kommer med den anbefalingen er at det får sjelden konsekvenser. De ungene har stort sett virusinfeksjoner, og det gir på en måte ikke ekstra informasjon som fører til annen behandling. Så derfor har vi forsøkt å gå ned på røntgenundersøkelser ved luftveisinfeksjoner. Det har gått ned, på de sykehusene vi har målt så er det noen som viser klar framgang og reduksjon, og så er det noen sykehus som fortsatt tar bilder av bortimot halvparten av alle barn, og som har stort forbedringspotensiale.

09:51 JE: Legeforeningen er ekstra opptatt av at det ikke tas for mange unødvendige røntgenundersøkelser av barn. Her forklarer Ketil Størdal hvorfor.

10:00 KS: Vi er ekstra opptatt av skadelige effekter av røntgenstråling til barn fordi de er mer sårbare for det. Og stråledosene hos barn skal jo samles opp i løpet av et langt liv, og det gjør at vi i stor grad forsøker å unngå for eksempel CT-undersøkelser, fordi det til slutt kan bli ganske store stråledoser av. En undersøkelse fra USA viste at i løpet av en tiårsperiode så ble CT-undersøkelser tredoblet. Og beregninger viser at ganske mange ekstra tilfeller av kreft hos barn, eller kreft i løpet av livet, kan oppstå på grunn av ekstra CT-undersøkelser.

(jingle)

10:46 JE: Siden Wilhelm Röntgen oppdaget røntgenstrålene har vi hatt en omfattende teknologisk utvikling innen bildediagnostikk. Det har gitt mange nye muligheter for avbildninger av kroppen, som er til god nytte for oss. Dessuten kan den nye teknologien benytte lavere stråledoser fordi følsomheten i apparaturet er bedre. Men også her er det en nedside.

11:07 EGF: Den nye teknologien, som du var inne på, den har jo også mulighet for å gjennomføre avanserte undersøkelser. Og disse avanserte undersøkelsene kan gi ganske høye stråledoser. Vi ser jo også en enorm utvikling når det gjelder dette vi kaller røntgenveilede operasjoner. Da kan man gjøre veldig avanserte inngrep i pasienten uten åpen kirurgi. Og dette gjøres ved at man bruker røntgenstråling til å se inn i kroppen, mens man fører apparatur inn gjennom et lite snitt i lysken. Og eksempler på dette er for eksempel behandling av tette blodårer, utskifting av hjerteklaffer og avanserte nevrokirurgiske inngrep i hjernen. Disse undersøkelsene, eller behandlingene, krever ofte mye dose og man kan faktisk få akutte stråleskader på huden. Men denne risikoen den er stort sett akseptabel, siden den totale risikoen er lavere enn ved åpen kirurgi, og dette er også primært livreddende inngrep som gjøres. Men det er viktig når man gjør disse inngrepene at man har god areidsteknikk, sånn at man reduserer stråledosen mest mulig.

12:18 JE: Så hvordan har vi havnet i denne situasjonen med overbehandling og bruk av bildediagnostikk som sender friske mennesker inn i helsekøene?

12:29 KS: Jeg tenker at grunnen til at vi har havnet i situasjonen med overdiagnostikk generelt er jo at vi har muligheter for det. Vi kan tilby undersøkelser med lav verdi fordi ingen stiller spørsmål rundt om vi egentlig trenger det. Og det gjør at vi har for lite bevissthet rundt det, både blant behandlere og befolkninga. Men når vi vet at over 90 prosent ikke gir nyttig informasjon, da er vi nødt til å ta en fot i bakken og korrigere. 

12:58 JE: Du er også opptatt av det som en del kaller for helseangst?

13:02 KS: Befolkningen, i hvert fall en del, har en ganske stor bekymring for helse. Vi sprer mye informasjon, og til dels informasjon som er egnet til å bli engstelig. Og da kan svaret lett bli at da gjør vi enda mer undersøkelser for å redusere angsten. Og så fungerer det veldig dårlig, fordi vi finner ting når vi undersøker som ikke betyr noe som helst. Sånn at ekstra undersøkelser driver overbehandling også.

(jingle)

13:34 Mange leger i Norge vet godt selv at de driver med overdiagnostikk av pasientene sine. Bare hør hva Ketil Størdal i Legeforeningen sier om det. 

13:45 KS: I forkant av kampanjen «Gjør kloke valg» så spurte vi norske leger først og fremst «Driver du selv med overbehandling og overdiagnostikk?». 6 av 10 leger sa ja på det, og det er jo i seg selv ganske tankevekkende at det er såpass stor bevissthet rundt at det er faktisk en del vi holder på med. Og så spurte vi «Hva er grunnen til det?», og det som skårer høyest i alle svar, det er «forventninger fra pasient og fra familie». Og det er ting vi må ta på alvor. Jeg tenker at det å ta en samtale, en forventningsavklaring på hva er det egentlig vi ønsker oss, er vel investert tid. Fordi da kan vi faktisk få avklart en god del unødvendig bekymring, som i hvert fall ikke skal avklares med CT-undersøkelser eller en ny bildediagnostikk, men heller en samtale om hva er det egentlig man er ute etter og bekymra for. For det er lett å tro at en ekstra undersøkelse kan endelig gjøre meg trygg. Sånn er det jo ikke.

14:46 BH: På engelsk så sier man ofte «You scan because you can». Og det er nok dessverre litt ofte sant. Det er så lett å få tatt en undersøkelse, det går så raskt og virker så kraftfullt. Og det knytter seg an til at vi har noen forestillinger i samfunnet, men sikkert også blant helsepersonell, at vi tenker at «jammen, det er jo bedre å se enn ikke å se», og at det er bedre å vite enn ikke å vite. Og ofte så er det jo selvfølgelig sånn, men ikke alltid. Noen ganger så er det bedre ikke å vite.

15:20 JE: Professor Bjørn Hofmann ved NTNU har også studert noen andre mekanismer som gjøre seg gjeldende for bruken vår av bildeundersøkelser. 

15:28 BH: Og når vi er opptatt av fag-/helsepersonellsperspektiver, så er det også noen andre litt snodige mekanismer vi har studert, som gjør seg gjeldende. For eksempel er man mer redd for å overse enn å overdrive. Og det er litt snodig. Det kan man kalle en form for aversjonsassymetri på fint. Det er liksom veldig skummelt å overse noe, mens det å overdrive, overdiagnostisere og drive overbehandling er ikke så farlig. Så har vi en litt snodig, teknologisk tankegang. Vi tenker at MR er mer avansert og mye bedre enn CT, CT er bedre enn vanlig røntgen, og røntgen er bedre enn ultralyd. Og det er klart at noen ganger så kan det være det, men andre ganger kan det være motsatt. Og en god, klinisk undersøkelse er virkelig gull verdt. Så vi må ikke slutte å tro på det, at når legen gjør en helt vanlig undersøkelse så er det ofte veldig, veldig bra. 

16:28 EGF: En annen ting er jo pasienten – de er ganske opplyste om dagen. Det er mye informasjon tilgjengelig på internett, og de kommer ofte til legen med et stort ønske om å få gjort en bildediagnostisk undersøkelse, for å få en bekreftelse på en tilstand, eller en forsikring på at man er frisk.

16:48 JE: Eva Friberg i Direktoratet for strålevern og atomsikkerhet peker også på en annen grunn til at det blir stadig mer bruk av bildediaognostikk.

16:57 EGF: Et annet problem vi ser, kanskje ikke så mye av i Norge, men i hvert fall i utlandet som Tyskland og USA, det er dette ønsket om å ha en jevnlig EU-kontroll på kroppen sin. Hvor man rett og slett kjøper seg en helkropps CT-undersøkelse for å få en forsikring på at man er frisk. Og i USA så er det satt opp mobile CT-scannere utenfor kirken, sånn at man kan ta seg en scan når man kommer ut av kirken, for å se at man er frisk. Og en veldig vanlig gave til bestefar kan være et gavekort på en helkropps scanning på CT. Dette har vi slått ned på i Norge så ikke dette får lov til å blomstre opp, fordi i Norge har vi et regelverk som krever at du faktisk må gjøre denne vurderingen av risiko og nytte, i form av at du skal henvise pasienten til en undersøkelse. Og i den henvisningen så sikrer du at den er nødvendig. I Norge så har du ikke lov til å bare gå og kjøpe en sånn EU-kontroll på et røntgeninstitutt.

(jingle)

18:01 JE: Med så høy aktivitet innen bildeundersøkelser som det er i Norge – hvordan holder myndighetene oversikt?

18:07 EGF: Direktoratet for strålevern og atomsikkerhet, vi har jo hatt en lang tradisjon med å kartlegge både omfang og stråledosene forbundet med bildediagnostikk. Utfordringen har vært at dette har vært basert på manuell rapportering, som er svært tidkrevende. Så det vi har startet med, er at vi har et samarbeid nå med Helsedirektoratet, hvor vi etablerer et nasjonalt system for overvåking av medisinsk strålebruk. Dette systemet skal være basert på en automatisk innrapportering av data fra sykehusene og røntgeninstituttene, og det skal også være fra alle avdelinger som bruker stråling, ikke bare det som skjer inne på en radiologisk avdeling. Og vi følger også opp stråledoser, og hvordan undersøkelsene utføres når vi er på tilsyn ved virksomhetene.

(jngle)

19:03 JE: Denne episoden i Direktoratet for strålevern og atomsikkerhets sin podkastserie Sikre kilder er over. Ha det bra!

19:12 Outro-musikk