#028 - 📑 Journal Club - Les derniers articles de recherche en néonatologie (28 Octobre 2024)

Dans cet épisode de L'incubateur Néonat, Ben et Gabriel présentent plusieurs articles captivants dans le cadre du Journal Club. Ils discutent notamment des dernières recherches sur l'administration de surfactant chez les nouveau-nés prématurés et explorent l'impact des techniques de recrutement pulmonaire avant l'administration. L'épisode met en lumière les différentes approches pour optimiser les soins respiratoires des nourrissons en soins intensifs néonatals.

Articles mentionnés :

• Lung recruitment before surfactant administration in extremely preterm neonates with respiratory distress syndrome (IN-REC-SUR-E): a randomised, unblinded, controlled trial.
  Vento G, Ventura ML, Pastorino R, van Kaam AH, Carnielli V, Cools F, Dani C, Mosca F, Polglase G, Tagliabue P, Boni L, Cota F, Tana M, Tirone C, Aurilia C, Lio A, Costa S, D'Andrea V, Lucente M, Nigro G, Giordano L, Roma V, Villani PE, Fusco FP, Fasolato V, Colnaghi MR, Matassa PG, Vendettuoli V, Poggi C, Del Vecchio A, Petrillo F, Betta P, Mattia C, Garani G, Solinas A, Gitto E, Salvo V, Gargano G, Balestri E, Sandri F, Mescoli G, Martinelli S, Ilardi L, Ciarmoli E, Di Fabio S, Maranella E, Grassia C, Ausanio G, Rossi V, Motta A, Tina LG, Maiolo K, Nobile S, Messner H, Staffler A, Ferrero F, Stasi I, Pieragostini L, Mondello I, Haass C, Consigli C, Vedovato S, Grison A, Maffei G, Presta G, Perniola R, Vitaliti M, Re MP, De Curtis M, Cardilli V, Lago P, Tormena F, Orfeo L, Gizzi C, Massenzi L, Gazzolo D, Strozzi MCM, Bottino R, Pontiggia F, Berardi A, Guidotti I, Cacace C, Meli V, Quartulli L, Scorrano A, Casati A, Grappone L, Pillow JJ.Lancet Respir Med. 2021 Feb;9(2):159-166. doi: 10.1016/S2213-2600(20)30179-X. Epub 2020 Jul 17.PMID: 32687801 Clinical Trial.
  
  

• Lung Recruitment Before Surfactant Administration in Extremely Preterm Neonates: 2-Year Follow-Up of a Randomized Clinical Trial.
  Gallini F, De Rose DU, Iuliano R, Romeo DM, Tana M, Paladini A, Fusco FP, Nobile S, Cota F, Tirone C, Aurilia C, Lio A, Esposito A, Costa S, D'Andrea V, Ventura ML, Carnielli V, Dani C, Mosca F, Fumagalli M, Scarpelli G, Giordano L, Fasolato V, Petrillo F, Betta P, Solinas A, Gitto E, Gargano G, Mescoli G, Martinelli S, Di Fabio S, Bernardo I, Tina LG, Staffler A, Stasi I, Mondello I, Scapillati E, Vedovato S, Maffei G, Bove A, Vitaliti M, Terrin G, Lago P, Gizzi C, Strozzi C, Villani PE, Berardi A, Cacace C, Bracaglia G, Pascucci E, Cools F, Pillow JJ, Polglase G, Pastorino R, van Kaam AH, Mercuri E, Orfeo L, Vento G; IN-REC-SUR-E Study Group; Malguzzi S, Rigotti C, Cecchi A, Nigro G, Costabile CD, Roma E, Sindico P, Venafra R, Mattia C, Conversano M, Ballardini E, Manganaro A, Balestri E, Gallo C, Catenazzi P, Astori MG, Maranella E, Grassia C, Maiolo K, Castellano D, Massenzi L, Chiodin E, Gallina MR, Consigli C, Sorrentino E, Bonato S, Mancini M, Perniola R, Giannuzzo S, Tranchina E, Cardilli V, Dito L, Regoli D, Tormena F, Battajon N, Arena R, Allais B, Guidotti I, Roversi F, Meli V, Tulino V, Casati A.JAMA Netw Open. 2024 Sep 3

Comme d'habitude, n'hésitez pas à nous envoyer vos questions, commentaires ou suggestions à notre courriel : nicupodcast@gmail.com. Vous pouvez également contacter l'émission via Instagram ou Twitter, @nicupodcast Ou contactez Ben et Gabriel directement via leurs profils Twitter : @drnicu et @CardioNeo. Les documents discutés dans l'épisode d'aujourd'hui sont listés et horodatés sur la page web liée ci-dessous.

Bonne lecture !
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Les notes de l'émission, les articles et le formulaire de FMC sont disponibles sur notre site Web :
www.lincubateur.org

Transcript

Ben Courchia MD (00:00.866)
Bonjour, bienvenue dans l'incubateur Néonat, est de retour avec Gabriel pour un épisode de Journal Club. Gabriel, comment ça va ce

Gab (00:08.336)
ça va très très bien et toi ?

Ben Courchia MD (00:09.986)
Moi, ça va super. En Floride toujours. On a été épargnés par les ouragans à Miami, vraiment, je me sens chanceux.

Gab (00:19.536)
On était inquiet quand même parce que j'ai vu aux nouvelles deux d'affilés.

Ben Courchia MD (00:21.502)
ouais, et j'ai l'impression que c'était moins grave, même à Tampa, qui est au-dessus, un petit peu au-dessus de nous. fait, j'ai l'impression que ça reste quand même moins grave que ce que c'était, ce qui était attendu. Donc, donc on est content quand même d'avoir entendu que tout ça soit bien passé. OK, on a un épisode de Journal Club Pré. J'ai quelques articles intéressants. crois qu'on va parler pas mal de surfactant aujourd'hui parce que je crois que toi, tu as un article là dessus. Moi aussi. Donc, ça va être assez monotone, mais assez intéressant parce que c'est des sujets intéressants.

Ok, tu que commence ?

Gab (00:54.544)
Absolument, vas-y.

Ben Courchia MD (00:55.33)
Allez, alors moi déjà, je vais commencer avec un article qui a été publié en 2022. il a un petit moment, mais parce qu'en fait, y a la suite de cette étude qui est sortie cette semaine. Et en fait, ça s'appelle, c'était une étude à l'époque qui était publiée dans le JAMA Network Open par Giovanni Vento, qui s'appelle Recrutement pulmonaire avant l'administration de surfactants chez les nouveaux-nés extrêmement prématurés atteints de syndrome de détresse respiratoire. Un essai randomisé, non aveugle et contrôlé. Donc en fait,

quand on donne, quand on fait une administration sur factant chez les nouveaux-nés, on est tous quand même assez familiers avec ce concept qu'en anglais ils appellent INSURE, donc Intubation, surfactant, extubation, d'accord ? INSURE. Et ce qu'en fait dans le contexte de l'article, il mentionne, c'est de dire qu'en fait, on devrait peut-être passer un peu plus de temps à faire ce qu'ils appellent une optimisation du volume pulmonaire afin d'améliorer et d'augmenter le taux de réussite de ces procédures-là de INSURE.

Donc eux ce qu'ils disent en fait c'est qu'ils donnent un nouveau terme qui s'appelle au lieu de dire inshore ils disent inrecshore donc c'est in intubation rec recrutement sur surfactant e extubation donc c'est assez intéressant parce que c'est vraiment essayer de redéfinir un petit peu la donne et eux dans cette étude en 2022 ce qu'ils

donc ils essayent de faire c'est de comparer l'application d'une manœuvre de recrutement juste avant l'administration de surfactants suivi d'une extubation rapide donc c'est ce in-recture et le comparer à la méthode standard du in-shore où tu intubes, tu surfactes et tu extubes. On va pas parler vraiment de l'ISA et de toutes ces autres modalités de données des surfactants de manière moins invasive mais je trouve que c'est vachement intéressant ça parce que

En tout cas moi je vais être un petit peu honnête, dans mon unité de service, ce que j'ai remarqué c'est que quand on faisait l'administration sur Factant, ça se faisait assez vite en fait, les gens tac tac tac tac tac, ils sont demandé si des fois, oui il faut aller vite, oui c'est une procédure qui se fait tout de suite au chevet du patient assez rapidement, mais peut-être qu'on a besoin de prendre un peu plus de temps, et donc ça je trouve que cet article va dans ce sens là. Donc en l'occurrence, cet essai était un essai randomisé, non aveu contrôlé,

Ben Courchia MD (03:05.314)
qui a été fait dans 35 unités de soins intensifs néonatales, tertiaires, en Italie. ont inclus, ils ont considéré comme éligibles les enfants qui étaient nés dans ces unités là, qui étaient avec un âge gestationnel de 24 à 27 semaines, 27 semaines et 6 jours. Il fallait que ces enfants là, soient, il fallait qu'ils respirent évidemment de manière indépendante parce que s'ils étaient, s'ils étaient en apnée, évidemment, tu peux pas trop faire ce principe d'insure parce qu'il faudrait qu'il reste intubé.

et il fallait qu'il soit sous CPAP pour soutien respiratoire. Ensuite, il fallait évidemment qu'il corresponde à des critères d'échecs de CPAP pour pouvoir être éligible à recevoir des surfactants. On va parler de ça dans une seconde. En termes d'exclusion, je vous passe les détails. connaît ces asphyxies sévères à la naissance, si c'est des enfants qui ont intubé, s'il y avait des anomalies congénitales majeures, etc. On passe.

Donc après ce qui est hyper intéressant dans cette étude, peut-être même plus que les résultats, c'est la méthodologie, les interventions. Donc en fait tous les nouveaux-nés sont initialement mis sous CPAP de manière nasale et reçoivent deux manoeuvres d'inflation pulmonaire soutenue. Donc en anglais ça s'appelle sustained inflation, c'est 25 cm d'eau pendant 10 à 15 secondes. Alors après je sais que le...

je sais que les articles là-dessus à ce sujet là c'est pas c'est pas de trucs bref mais en tout cas c'est leur méthodologie c'est ce qu'ils ont fait pour chaque enfant donc je le rapporte là si on pourra avoir une discussion sur l'inflation soutenue ensuite les enfants sont amenés en réa néonatal sous CPAP quand ils respirent spontanément et la décision d'intuber dans la salle d'accouchement vraiment elle est prise conformément aux règles du nrp le néonatal ressuscitation programme qui est le programme de ressuscitation qui est dicté par l'académie américaine de pédiatrie

Donc la question c'est qu'est que ça veut dire que tu as échoué le CPAP et que tu dois recevoir du surfactant ? Alors ils avaient deux critères. Le premier c'est de dire que ta fraction de ton besoin d'oxygène, il excède une fraction de concentration d'oxygène d'air inspiré de 30 % pour maintenir une saturation entre 87 et 94 % pendant au moins 30 minutes. Je ne discuterai pas des saturations des des cibles de saturation parce qu'encore une fois ça c'est un autre sujet mais encore une fois ils sont

Ben Courchia MD (05:25.506)
c'est c'est un c'est c'est un protocole pragmatique et honnête ils vous disent comment ils font les choses la deuxième chose c'est que leur état clinique se détortent rapidement ou qui développe une acidoise respiratoire définie comme une une concentration d'odioxide de carbone de 65 millimètres de mercure ou et un pH inférieur à 7.2 d'accord donc ça si ces critères là apparaissent l'enfant est considéré comme avoir besoin de surfactant alors c'est quoi cette cette intervention de recrutement alors donc le groupe

INREC-SHER qui était intubé et mis sous ventilation, ils démarrent tout de suite avec une ventilation oscillatoire à haute fréquence. Donc ils intubent et ils mettent le bébé sous oscillateur. Ils utilisent des paramètres de ventilateur suivants, une pression moyenne de 8 cm d'eau, une fréquence de 15 Hz et un delta P de 15 cm d'eau et un rapport inspiration-expiration de 1 à 2.

Donc ensuite les nourrissons ont subi une procédure de recrutement pulmonaire, donc c'est la chose en question, guidée par l'oxygénation en utilisant des augmentations puis des diminutions progressives de la pression moyenne des voies aériennes pour recruter et stabiliser les alvéoles collapsées en utilisant la méthode de IAGER. Je ne connaissais pas ce que c'était la méthode de IAGER, donc j'ai cherché un article suivant. Et en fait, la manière de...

cette forme de recrutement en fait, je vais te l'expliquer un petit peu en fait, c'est qu'ils disent que tu démarres avec une pression continue de distension de 6 à 8 centimètres d'eau qui est augmentée de manière en échelle étape par étape et qui est corrélée avec une saturation en oxygène transcutané et une pression partielle d'oxygène transcutané jusqu'à que ces deux valeurs là en fait s'améliorent.

Gab (06:48.784)
administrée.

Ben Courchia MD (07:17.698)
la PTCO2 et la STCO2. Et donc en fait, on utilise cette pression de distension et on l'augmente et on l'augmente. L'oxygène nécessaire, il est réduit de manière de manière égale à chaque fois en essayant de garder la saturation d'oxygène transcutanée dans un fourchette, dans une fourchette de 86 à 94 %. Et la procédure de recrutement s'arrête si

le niveau d'oxygénation ne s'améliore plus ou que le taux d'oxygène inspiré n'est plus au dessus de 25%. Et donc après ils définissent plusieurs types de distending pressure mais en fait vraiment c'est essayer de recruter tous ces alvéoles en suivant la pression partielle d'oxygène transcutanée et la saturation d'oxygène transcutanée en essayant d'améliorer ça jusqu'à une forme de plateau en fait.

et gardant les saturations dans un certain dans un certain fourchette et diminuer le FIO2 jusqu'à 25 % donc un truc assez long quoi

Gab (08:20.4)
Ben, c'est CO2 et oxygène, c'est ça ? Si j'ai bien compris, transcutaner CO2 et oxygène et la saturation d'oxygène, c'est ce que tu veux dire ? Ok, c'est ça.

Ben Courchia MD (08:29.666)
Exactement, y a la pression partielle d'oxygène transcutané et la saturation d'oxygène transcutané.

Gab (08:39.984)
tu dis la pression partielle en oxygène transcutanée, tu veux dire la pression partielle en dioxyde au carbone.

Ben Courchia MD (08:47.877)
Euh... Oui pardon. Pardon, je m'excuse. Pardon.

Gab (08:49.712)
Ok c'est ça, parce que je réagis... Donc pour nos auditeurs c'est le CO2 transcutané et la saturation d'oxygène. Donc c'est une méthode vraiment d'aller chercher une maximisation du recrutement avant l'administration de surfactants en créant un plateau.

Ben Courchia MD (08:57.218)
Le CO2. Exactement. Pardon, pardon, pardon.

Ben Courchia MD (09:04.546)
Oui. Donc ensuite, après cette procédure là, les nourrissons sont donnés 200 mg par kg de poractan alpha. Voilà. donc tout en recevant une continuation en continuant la ventilation oscillatoire à fréquence. Les nourrissons dans le groupe INSUR, c'est assez standard. fait, ils sont intubés, ils reçoivent immédiatement le surfactant, pas de recrutement pulmonaire préalable.

Ils sont ventilés manuellement pour faciliter la distribution du surfactant avec le néopof là. Et une fois qu'il y a eu 30 minutes de respiration satisfaisante, sont extubés.

Si après extubé il y avait un deuxième échec au CPAP, ils pouvaient re- recevoir une deuxième dose comme tous les enfants et ils étaient soumis à la même procédure qu'ils avaient reçu pour la première dose. Donc quels sont les critères d'évaluation principales ? C'est le besoin de ventilation mécanique dans les premières 72 heures de vie. Les nourrissants atteignant le critère d'évaluation principale s'il n'était pas extubé dans les 30 minutes suivant l'administration de surfractant ou qu'ils avaient besoin de cette réintubation à 72 heures

on va parler un petit peu des résultats. il y a 218 nouveau-nés qui ont été randomisés. Il y avait l'analyse par protocole, incluée 212 nourrissons, 101 dans le groupe INREC-SHURE et 111 dans le groupe INSURE, le groupe de contrôle. La manœuvre de recrutement par ventilation oscillatoire, elle durait en moyenne 30 minutes. La durée médiane, c'est 30 minutes. Donc c'est pas vraiment quelque chose de si rapide.

La valeur d'oxygène du FIO2 d'inspiration d'oxygène à la pression moyenne des voies RN optimale chez les nourrissons était significativement plus basse que la fraction d'oxygène inspirée chez les enfants qui avaient reçu le InShore. C'était 28 % par rapport à 42%. Donc, c'est intéressant de voir que cette méthode de recrutement, elle permet vraiment de manière efficace à réduire le taux d'oxygène au moment de la procédure.

Ben Courchia MD (11:16.354)
tous les nourrissons étaient extubés dans les 30 minutes qui ont suivi la procédure. Les besoins de ventilation mécanique dans les 72 premières heures de vie s'est survenu chez 40 % des nouveaux-nés qui étaient dans le groupe de recrutement, le INRECTURE, comparé à 54 % dans ceux qui étaient dans le groupe contrôle du INSHORE. C'était significatif avec une valeur paye de 0,037.

Ensuite, le nombre nécessaire à traiter était de 7 et ils ont trouvé vraiment aucune différence entre les deux groupes, les deux interventions, dans la proportion de nourrisson qui recevait des stratégies de support ventilatoire non-invasif après l'extubation, que ce soit NIMV et d'autres formes comme ça. En termes de mortalité hospitalière, ce qui était intéressant, c'était que quand ils ont fait l'analyse en intention de traitement,

ils n'ont pas vraiment trouvé de différence. Par contre, quand ils ont fait l'analyse par protocole, ça a suggéré un effet protecteur de la procédure de recrutement sur la mortalité parmi les nourrissons qui avaient reçu l'intervention 19 comparé à 33%. Pas de changement significatif dans la dysplasie bronchopulmonaire ou les autres morbidités. Et le nombre de nourrissons qui avaient après besoin d'une deuxième dose de surfactant était moins important dans le groupe

InRecture, 41 % avait besoin d'une deuxième dose comparée à 52 % dans le groupe contrôle de InShare. Donc la conclusion de cette première étude, c'est que avant une procédure de InShare et afin de diminuer la ventilation mécanique dans les 72 premières heures de vie, la technique de recrutement améliore ces issues-là et quelque chose qu'il faut confirmer à long terme.

Donc la raison pour laquelle j'ai choisi cet article, vais te laisser parler Gabriel, mais c'est parce qu'aujourd'hui, ou cette semaine dans le JAMA Network Open, a la suite de cet article qui regarde les effets à long terme à deux ans de ces enfants-là. donc je ne pas évidemment repasser à travers toute l'étude, mais ils ont suivi ces enfants jusqu'à l'âge de deux ans. Ils ont regardé les effets à long terme, donc les effets neuro-développementaux.

Ben Courchia MD (13:33.73)
handicap majeur, paralysie cérébrale, déficience cognitive, déficit visuel, déficit auditif, y avait des mesures anthropométriques, le poids, la taille, le périmètre crânien, etc. Les infections respiratoires aussi, le nombre d'hospitalisations pour causes respiratoires à l'âge de deux ans, c'était un âge de deux ans corrigé, et tout ça a été mesuré avec l'échelle de développement mental de Griffith ou le Bailey, et ils ont défini évidemment le handicap majeur un peu comme on a l'habitude, je vais passer les détails.

Le résultat principal en fait, donc il y a eu pas mal évidemment de bébés qui ont été perdus, il en a qui sont décédés, d'autres qui n'ont pas pu être suivis, mais en tout et pour tout à la fin on a 64 bébés dans le groupe INSUR, le groupe contrôle, et 73 dans le groupe d'intervention INRECTSUR. Donc les résultats principales c'est qu'il a pas de différence significative dans la survenue de décès après la sortie ou de handicap majeur à deux ans entre les deux groupes et que sur 64 enfants du groupe contrôle, 13 sont décédés.

avait un handicap majeur, représente 20,3%, comparé à seulement 13,7 % dans le groupe d'intervention in reaction. Encore une fois, ce n'est pas significatif. En termes de résultats secondaires, de différence significative dans les résultats neuro-développementaux entre les deux groupes, pas de différence significative dans les retards neurologiques importants, donc un coefficient intellectuel moins de 70 entre les deux interventions, et aussi pas de différence

quand on regarde un quotient intellectuel de moins de 85. Donc en fonction de là où on met le marqueur, ça ne fait pas tellement de différence non plus. En termes de croissance aussi, pas de différence non plus entre les deux groupes. Et donc les conclusions, elles suivent du sens de dire que cette procédure-là a montré un effet bénéfique en réanimation et qu'à long terme, pas vraiment de différence. que évidemment, si on peut avoir plus de chiffres, plus d'études plus larges, ce serait bénéfique.

Un truc intéressant quand même parce que ça redéfinit un petit peu une procédure qu'on a tous l'habitude de faire assez fréquemment.

Gab (15:33.52)
Mais je trouve que c'est super, c'est intéressant parce que je ne pas...

il faut optimiser la manière dont on administre le surfactant. Il y a plus de détails que juste de dire on a administré le surfactant. Probablement que, dépendamment du nouveau-né que tu as devant toi, et potentiellement même de la pathophysiologie sous-jacente, l'immaturité ou de la précarité du patient, probablement que cette procédure doit être ajustée et on n'a juste pas beaucoup d'informations là-dessus. Comme tu le dis, on pourrait parler pendant longtemps du Sustain Inflation avec l'étude CEL qui a dû être interrompue.

Ben Courchia MD (15:43.874)
Exactement.

Gab (16:07.842)
de manière précoce mais je pense que c'est rassurant de voir qu'au contraire il a un signal. Parce que c'était en salle d'accouchement donc c'est sûr que c'est pas exactement le même contexte mais ici on parle de patients pour aller optimiser l'ouverture alvéolaire pour que le surfactant finisse par s'y rendre.

Ben Courchia MD (16:08.13)
Salut, bon.

Ben Courchia MD (16:25.058)
Et puis ça a été fait dans les deux groupes. Donc ce n'est pas comme si un groupe en a bénéficié et l'autre non. Donc les deux groupes sont sujets aux mêmes interventions en termes d'inflation soutenue. oui, et encore une fois, on peut avoir cette discussion là, peut avoir la discussion encore une fois sur la saturation d'oxygène. Mais bon, je trouve que c'est option intéressante.

Gab (16:35.6)
...

Gab (16:42.096)
Mmh.

Gab (16:46.708)
Ouais et je juste mentionner que bon c'est sûr qu'ils n'ont pas la puissance pour le long terme mais je pense qu'ils devaient le faire pour la partie un peu comme sécurité là et donc le fait qu'ils démontrent qu'il a pas de signaux alarmants c'est quand même quelque chose du moins de qu'est qu'ils ont mesuré c'est quand même bien et nous en tout cas dans notre unité je rencontrais Guernier Santana qui est d'ailleurs il a un épisode super intéressant de nos collègues pour le

Ben Courchia MD (16:56.13)
Mm-hmm.

Ben Courchia MD (17:07.49)
absolument.

Gab (17:12.944)
le podcast incubateur Global Health qui vient de sortir et donc avec une entrevue avec lui. Et lui, il a beaucoup travaillé sur le surfactant et justement, il avait publié notre protocole. J'ai dû retourner un petit peu en arrière pour voir qu'est-ce qu'on faisait nous-mêmes, mais on fait un petit peu, tu vois, nous-mêmes, fait un petit peu localement, du moins un peu, c'est pas autant, là, c'est pas un 30 minutes comme tu as mentionné, mais il a quand même une augmentation des pipes qui est mis au préalable avant l'administration. Donc, tu vois,

Ben Courchia MD (17:17.306)
Exactement, et tirez-vous sur podcast en anglais.

Gab (17:42.85)
on augmente le PIB jusqu'à 8 cm d'eau pour 30 secondes, on donne des volumes de ventilation de 4 à 5 cc par kg sur le ventilateur et éventuellement on administre le surfactant pour essayer de ce concept de recrutement là pour essayer d'aller faire un tapissage algolaire et je pense qu'il est quand présent dans certains protocoles donc personne vraiment l'a vraiment étudié ou davantage étudié comme toi tu l'a mentionné avec l'étude que tu viens de présenter.

Ben Courchia MD (18:10.754)
Et ce qui intéressant, c'est de voir après en termes de pneumothorax et de barotrauma. fait, moi, je pensais que la procédure en elle-même, elle allait peut être réduire le nombre de barotrauma. Et c'est vrai, c'est ce qu'ils ont vu. Une différence après entre 6 contre 4 %, c'est des chiffres trop petits. parle de sept patients avec un pneumothorax dans le groupe contrôle et quatre dans le groupe d'intervention. C'est difficile, mais le signal semble tendre à ce que c'est peut être mieux. C'est vrai. Quand on réfléchit combien de fois on a eu des patients qui ont un changement de

Gab (18:21.296)
...

Ben Courchia MD (18:41.027)
de tension de surface très rapide dans une partie segmentée du poumon ou ceux qui n'ont pas une aération homogène du poumon parce que voilà, parce qu'il y a eu de la télétasie.

Gab (18:41.648)
Ouais.

Gab (18:55.536)
Non, tout à fait. Ben écoute, moi je vais rester un petit peu dans le domaine du surfactant. J'ai partagé mon écran.

avec Ben pour qu'il puisse voir l'article que je parler. Mais moi ce que je vais parler, c'est un article qui a été publié dans JAMA Pileatrics qui s'appelle Prophyllactic Oropharyngeal Surfactin for Preterm Newborns at Birth, Randomized Control Trial. Donc c'est l'administration de surfactants prophylactiques dans la zone oropharyngeée chez les nouveaux-nés prématurés. C'est une étude dont le premier auteur, c'est Madeleine Murphy et qui a été publiée en 2024, donc assez récemment. Ça a été publié en lits en décembre 2023, mais...

mais quand même publié officiellement en 2024. Donc c'est une étude européenne et ça vient encore une fois rentrer dans l'aspect ou l'idée de l'optimisation de l'administration du surfactant, du moins chez nos prématurés, à très haut risque de membrane jailline. Et est-ce qu'effectivement il y a un aspect où il a un aspect d'administration et de devoir faire des manoeuvres de recrutement avant, on va voir que peut-être ça a été le talon d'Achille de cette étude-là.

Donc c'est une étude qui était, auparavant il y avait le protocole qui s'appelait le Prophylactic Orphanageal Surfactant for Preterm Infants Protocol, ou POPART. Et donc on vient rapporter un petit peu les données qui ont été analysées en lien avec cette étude-là.

Je pense que l'idée des auteurs c'est de dire qu'effectivement faire des laryngoscopies ou des procédures surtout en salle d'accouchement dans l'idée d'administrer du surfactant prophylactique ou même celles qui sont données pour un peu faire du rescue donc pour aller faire de la...

Gab (20:38.0)
de rescapé des patients avec des malindices membraniamines actives, ne veux pas en faire des laryngoscopies. Ça peut assujettir le patient à avoir des changements émodynamiques mais aussi au niveau cérébral. Ça peut avoir des complications au point de vue de la procédure. Et donc, on essaie de trouver des méthodes beaucoup plus douces chez ces patients prématurés pour pouvoir optimiser cette administration-là.

Donc, et on mentionne aussi qu'il y a d'autres techniques comme par exemple le surfactant en hémalisation qui n'a pas vraiment démontré de grands succès et donc l'idée d'aller utiliser une administration en neuropharyngée chez ces nouveaux-nés-là en début de vie dans les premières heures afin de pouvoir diminuer les risques à long terme de devoir les intuber ou de devoir réadministrer du surfactant dans d'autres hackéas.

Donc c'est une étude randomisée, contrôlée. Évidemment, il n'y a pas de...

ça ne pouvait pas être à l'aveugle, les investigateurs étaient au courant ainsi que les cliniciens de qui faisaient partie de quel groupe. Il y avait neuf hôpitaux européens, donc surtout en Norvège, en Irlande, République Tchèque, en Belgique, en Suède, ainsi qu'au Portugal, de 2017 à 2020 qui ont participé à cette étude-là et le protocole a été publié en même temps comme des documents supplémentaires.

Et donc pour pouvoir faire partie de cette étude-là, il fallait être en bas de 29 semaines d'âge gestationnel. Et il y a eu une randomisation un pour un qui a été faite, mais également stratifiée par centre et par groupe d'âge gestationnel pour considérer que les patients moins de 26 semaines et de 26 à 28 semaines étaient évidemment de différentes catégories de risque. Et donc, ils ont été distribués au point de vue de la randomisation en tenant compte de ces deux facteurs.

Gab (22:28.432)
Il y a eu une utilisation du poractan alpha, donc encore une fois la même catégorie de surfactant. Et on mentionne que les doses qui ont été recommandées dans la littérature, c'est pour une prophylaxie à 100 mg par kg et de 200 mg par kg pour le traitement d'une maladie de membrane hyaline qui a déjà été établie. Et donc ils ont utilisé les doses par rapport à l'âge gestationnel, plutôt que par ce qui était recommandé. Ils ont mentionné que si c'était un enfant qui en bas de 26 semaines,

il a lui recevoir une viale de 120 mg alors que si c'est un enfant de 26 à 28 plus 6, ça serait une viale de 240 mg. Ils ont utilisé un petit cathéter fin qu'ils ont attaché à une seringue et ils ont en gros poussé le surfactant dans l'oropharynx le plus vite possible après la naissance.

et donc il n'y avait pas de suction avant de pouvoir mettre le masque du CPAP ou d'administrer la pression à ventilation positive. Et c'était donné, alors au contraire de la dernière étude, d'une manière très rapide, de 30 à 60 secondes, et ils espéraient l'administrer même avant le clampage du cordon chez ces patients-là.

Donc, ils ont regardé évidemment plusieurs issues. Leur issue primaire, c'était une issue d'intubation dans les premiers 120 heures de vie pour justement ce qu'on appelle un échec de ventilation non invasive ou une nécessité d'administration de surfactants. Et ils donnaient des lignes directrices pour justement intuber les patients. Mais bon, c'était, toute, selon les cliniciens présents,

jugés pour éventuellement aller intuber le patient. Il y avait évidemment une évaluation de tout ce qui était la sûreté, un comité qui était en parallèle pour s'assurer qu'il y allait avoir au niveau des six mois des évaluations sur la sûreté. Donc ils ont approché 252 nouveaux-nés pour les légibilités et randomisé 252 nouveaux-nés.

Gab (24:32.4)
Dans ce contexte-là, y en a 127 qui ont été randomisés pour l'administration de surfactants et 125 qui ne recevaient que du CPAP. dans le groupe pour les surfactants, il y en a un qu'ils ont dû retirer parce qu'il y a eu une diagnostic postnatale d'atriséliosophage. Ce qu'ils ont fait, ils avaient 126 dans l'évaluation primaire de l'analyse qui étaient également 126 dans l'intention au traitement. la même chose. Et dans le groupe

seulement 6 papes, ils avaient 125 et 125 dans l'analyse primaire et l'analyse intention traitement. Donc, ça correspondait à leur groupe de calcul pour la puissance. Donc, on s'en vient au résultat.

Les résultats, c'est que bon, on va commencer avec la démographie. Ils avaient à peu près 38 % à 35 % de patients qui étaient dans le groupe plus immature, donc moins de 26 semaines. Le reste, c'était dans le groupe 26 à 28. C'était bien balancé au niveau de tous les paramètres comme le sexe, les grossesses multiples, le poids de naissance qui était aux alentours de 800, 850, 830 grammes et les autres facteurs de risque comme la nécessité de césarienne, l'exposition à des corticotines.

d'anténatos. Maintenant si on regarde tout ce qui est en lien avec les issues

Malheureusement, aucune différence entre les deux groupes. Alors vraiment aucune. Les différences sont surtout cette fois-ci au niveau des issues secondaires de sécurité. Et je vous amène au point de vue de ce est pneu motoraxe. Donc les pneus motoraxe, comme on voit ici, le groupe contrôle 6%, alors que le groupe en neuropharyngée, on était à 17%. Donc ça, c'était plus élevé. Et beaucoup plus de pneus motoraxe qu'on nécessitait un drainage.

Ben Courchia MD (25:58.85)
...

Gab (26:27.618)
Donc c'est un peu décevant après tous ces efforts-là mais bon ça répond à une question dans cette population et de cette manière là d'administration de surfactants immédiatement après la naissance. semble être que de donner l'administration oropharynge de surfactants ça n'améliore pas le lit suprimaire qui était les intubations dans le premier 120 heures. Donc finalement il y avait le même taux d'intubation dans les premiers 120 heures qui était d'à peu près 64 % dans les deux groupes.

quand on regarde toutes les autres issues, à part le pneumothorax qui était plus élevé dans le groupe du surfactant, sous ce qui était ventilation mécanique, corticostéroïde, post-natal, maladie pulmonaire à long terme, plusieurs définitions de maladie pulmonaire, entérocolite, survie, durée de l'hospitalisation, oxygénation à domicile, vraiment il n'y a rien qui favorise le surfactant et plutôt même on voit que c'est le CIPAP qui est favorisé malgré que ça n'atteint pas la significativité

les chiffres sont tous en faveur, un peu plus justifiable. Donc les auteurs évidemment, ils essayent d'expliquer, ils disent est-ce que c'est une question de la dose qui a été administrée, est-ce que c'est une question de la manière dont ça a été administré ou est-ce que c'est le fait que finalement on retard peut-être...

certaines manoeuvres de réanimation et qu'on n'a pas administré le surfactant de manière efficace, donc qui n'y pas assez de surfactant, qui a réussi à rejoindre le poumon finalement ou les alvéoles. Donc ça revient un petit peu à l'idée de la méthode d'administration du surfactant. Et donc je trouvais que c'est un bon lien avec ce que tu présentais au paradis.

Et donc c'est malheureux que ça ne fonctionne pas mais en même temps ça revient avec l'idée que finalement dans nos études de prophylaxie je pense qu'en général en néonatologie on s'est souvent tiré le pied sur beaucoup d'études en prophylaxie à devoir donner la même approche à tous et peut-être que finalement ça ne marche pas. Alors c'est ça, alors la leçon c'est que ça ne marche pas et peut-être qu'il a un sous-groupe qui finalement pourrait bénéficier mais du moins...

Ben Courchia MD (28:19.682)
Mhmm.

Ça ne marche pas.

Ben Courchia MD (28:31.17)
Ben moi je vais revenir sur ce que tu as dit je pense que tu es entièrement raison je pense que la dose c'est sûrement un problème tu peux pas attendre à ce que la même dose de surfactant qui est délivrée de manière si précise par une voie endotraquéale puisse marcher de la même manière quand elle est laissée un peu à sa propre manière à descendre tout doucement vers le poumon on a vu ça avec les manières non invasives de donner le surfactant comme le lisa où les gens rapportent qu'en fait ils ont besoin de plus de doses de répéter la dose plusieurs fois

ce qui montre qu'en le plus le processus est moins efficace, le plus on aura besoin de matériel. ce serait, c'est là où je trouve que c'est un peu dommage parce que quand tu fais une étude qui est si grosse, si importante, ça te laisse avec l'envie de devoir retourner. espère que les auteurs y retournent et essayent avec des doses plus importantes. Mais c'est vrai que ce et c'est toujours un problème parce que quand tu as des issues comme ça ou le pdmotorax augmente, ça plombe, ça plombe un peu tout. Voilà, mais vachement intéressant.

On a quelques minutes. Moi, j'ai un dernier article, si ça te dérange pas. Je trouvais que c'était assez intéressant. Alors, c'est un article qui publié dans le British Medical Journal, archives de disease and childhood, Fiddle and Neonatal Edition, s'appelle Validation d'un algorithme d'apprentissage automatique pour identifier les nourrissons à risque d'encephalopathie hypoxique ischémique dans un grand ensemble de données non vues. Premier auteur, Anne Muray. Donc, je trouve que c'était...

Gab (29:36.112)
Merci.

Ben Courchia MD (29:59.362)
hyper intéressant. Donc évidemment on sait tous ce que c'est l'hypoxémie, on sait tous ce que c'est l'hypoxémie, l'encephalopathie hypoxique ischémique, d'accord ? Et ce qui hyper intéressant c'est qu'en fait l'objectif de cette étude c'est de valider un algorithme d'apprentissage automatique, donc il un algorithme qui a déjà été créé, qui est disponible en ligne, où on peut entrer pas mal de données et avoir une probabilité du risque d' ischémie encephalopathique hypoxique.

C'est comme ça qu'on dit, encéphalopathie hypoxique ischémique ?

Gab (30:33.008)
Oui, alors une encéphalopatie hypoxique ischémique. Souvent, je t'avoue que c'est appelé asphyxiator parce qu'on sait que ce pas toutes les asphyxies qui mènent vers des encéphalopathies. Mais en tout cas, nous dans notre jargon, dit souvent asphyxie qui n'est peut-être pas le bon mot. Je sais qu'aux États-Unis, vous n'utilisez rarement ce mot pour des causes médico-olégales.

Ben Courchia MD (30:37.282)
Ouais d'accord,

Mmh.

Ben Courchia MD (30:52.933)
D'accord. Non. Ouais. Et donc, en fait, il s'agit d'une revue rétrospective de données des dossiers de santé électronique de tous les accouchements à terme qui sont arrivés à l'hôpital de Cork en Irlande sur une période de cinq ans. Ils ont regardé tous les nourrissons qu'il y avait au-dessus de 36 semaines. Ils avaient des critères d'exclusion. Mais en fait, l'idée, elle est de dire que, genre, eux, vont prendre toutes leurs data. Tous les patients qui ont été atteints.

dans ces phallopathies hypoxiques ischémiques pendant cette durée là et de voir si en entrant ces valeurs là dans cet algorithme est-ce que ils ont la possibilité de tester un petit peu l'algorithme en fait de voir est-ce que l'algorithme est si bon que ce qu'on le pense tu sais quoi je vais te mettre d'ailleurs dans le chat oui on est en virtuel au cas où le saviez pas je vais envoyer à gabriel à travers le chat le lien en fait

Gab (31:38.896)
...

Ben Courchia MD (31:49.25)
le lien vers le

Gab (31:50.251)
Alors pendant que tu fais ça, j'ai vérifié la Société canadienne de pédiatrie recommande la terminologie encéphalopathie hypoxois ischémique pour être plutôt correct.

Ben Courchia MD (31:59.346)
d'accord en attendant je t'envoie dans le dans le chat le lien vers ce site qui en fait c'est www.infantcentre.ie slash prédiction app.html on mettra dans le dans la description comme ça pourrait aller et donc en fait le site en fait il vous propose une régression logarithmique ou un random forest en termes de en termes de probabilité

Donc, je vais, on n'a plus tellement le temps, je vais juste avancer. en fait, au cours de la période de cinq ans qu'ils ont regardé, eux, ils avaient 1191 nourrissons qui a été au delà de 36 semaines et parmi eux, ils avaient avec un avec en fait, ils avaient 1191 nourrissons qui avaient une gazométrie dans les premières heures de vie. Donc, encore une fois, ils prennent tous leurs nourrissons. Eux, savent combien de nourrissons sont atteints dans ces phallopathies.

hypoxique ischémique et ils vont demander à l'algmorythme de trouver qui est à risque ou non. au total ils avaient 1080 enfants avec toutes les données complètes et dans ces 1080 7 % étaient diagnostiqués avec une encéphalopathie et 93 % ne l'avaient pas. Donc sur ces 76 nourrissons, ces 7 % atteints d'encéphalopathie hypoxique ischémique, 37 ont été cliniquement classés comme léger, 29 comme modéré et 10 comme sévère.

ça c'est les valeurs cliniques de l'hôpital. Ensuite en termes d'hypothermie thérapeutique 60,5 % ont reçu le traitement d'hypothermie, 7-19 % dans les cas légers donc ceux qui étaient mild HII comme on les appelle en anglais, pas tous l'ont reçu mais par contre 100 % des modérés, 100 % des sévères ont reçu l'hypothermie thérapeutique.

Les autres présentations évidemment, les autres présentations des patients qui n'avaient pas d'encephalopathie hypoxique, c'était des trucs assez standards. On avait 44 % de syndromes de détresse respiratoire. On avait 23 % d'asphyxie périnatale, mais sans encephalopathie. On avait 17 % de suspectés d'infection. Rien de très intéressant. Alors, on va analyser les résultats en deux. Donc, on a la première, on a le modèle de forêt aléatoire qui est celui qui vous est donné sur le site.

Ben Courchia MD (34:26.978)
Et donc pour le modèle de forêt aléatoire, la prédiction de l'ancéphalopatie hypoxique était de 0,926 avec une valeur significative de p de moins de 0,001. La médiane de la probabilité en elle-même dans le groupe d'ancéphalopatie était de 0,7 contre 0,05 dans le groupe de non-ancéphalopatie. Donc le modèle, a quand même pas trop mal marché quand même, c'est assez impressionnant.

Gab (34:56.432)
Mmh.

Ben Courchia MD (34:57.154)
Avec le modèle de forêt aléatoire en utilisant un seuil de probabilité de 0,3, donc si on décide que tout ce qui au-dessus de 0,3, on va considérer ça comme significatif et qu'on va vouloir analyser, la sensibilité, pour optimiser la sensibilité, 86,5 % des nourrissons seraient correctement classés dans l'algorithme. Parmi les nourrissons à tendance éphalopathie, 87 % ont été correctement identifiés.

contre 13,4 % comme on a dit un peu avant. En termes de régression logistique, l'AUROC, donc la Receiver Operating Curve, était de 0,928. La médiane de la probabilité, c'était de 0,7 pour les enfants qui avaient une encéphalopatie hypoxique ischémique contre 0,05 pour ceux qui n'en avaient pas. En utilisant le même seuil de 0,3, 88 % des nourrissants sont correctement classés par l'algorithme.

Ben Courchia MD (35:59.19)
seulement 11,3 ont été incorrectement classés par l'algorithme et donc encore une fois le modèle marche assez bien. je vous passe le reste des détails parce qu'il parle après de ceux qui ont été mal catégorisés, qu'ils avaient vraiment été symptomatiques ou pas et en fait je te montre que des fois c'était pas si clair que ça.

Dans un grand ensemble de données, ils non vu. Un algorithme open source a pu identifier le nourrisson de risque de l'encephalopathie dans la période postnatal immédiate. Lorsqu'un nourrisson a un score de 0,3 ou plus, cela devrait inciter un examen clinique ciblé, peut-être identification d'une nourrisson qui nécessite un transfert vers des soins tertiaires. Donc voilà, je trouvais que c'était une étude assez intéressante.

Gab (36:37.392)
Ouais c'est quand même intéressant.

Si ça peut accélérer l'identification. J'ai regardé un petit peu l'algorithme, c'est quand même basé sur des paramètres qu'on reçoit. Bon, il a le modèle clinique, le modèle métabolique, mais c'est comme les abgars, le lactate, le déficit en excès de base et le pH dans le premier pH que tu fais chez le nouveau-né. Donc c'est facile, c'est des choses qu'ils ont accès en communauté. Donc si ça peut accélérer les appels plutôt qu'arriver à

Ben Courchia MD (36:44.194)
Adore

Ben Courchia MD (36:54.562)
Ouais, exactement.

Gab (37:09.282)
heure numéro 4 de vie et là t'as peut-être, faut courir exactement. Non mais des fois nous, on veut pas, il y a des naissances au milieu de la nuit, peut-être le pédiatre il est pas sur place et donc il a un...

Ben Courchia MD (37:10.946)
et dire qu'il est un statue epilepticus.

Gab (37:21.84)
Il faut pas des délais. Donc s'il y avait des algorithmes faciles pour les aires fermières qui sont sur place dans les centres communautaires, ça pourrait comme faire un drapeau rouge pour l'appel même au pédiat. On a tel patient, on a fait le premier gaz, il est à une heure de vie, ta ta ta ta ta. ça c'est plein de drapeaux rouges. Alors on accélère, on passe à un deuxième niveau.

Ben Courchia MD (37:24.738)
Ouais.

Ben Courchia MD (37:31.618)
On va voir. On va voir.

Exactement.

Ben Courchia MD (37:41.026)
Et

J'ai pas trop envie de mettre la pression à tout le monde, il y a beaucoup de gens qui sont en d'étudier le fait de savoir si l'initiation de l'hypothermie thérapeutique plutôt résulte en de meilleurs résultats. Donc, est-ce que ça fait une différence si l'hypothermie est démarrée à l'heure numéro 1 ou à l'heure numéro 5 ? Et si ça s'avère être prouvé, ça voudra dire que notre temps de réponse, il devra être optimisé pour avoir les meilleurs résultats possibles. Et encore une fois, avoir le plus d'informations comme cet algorithme.

Ça peut être pas mal. Et encore une fois, j'aime beaucoup le fait qu'il des algorithmes qui disponibles pour tout le monde, un peu en mode de chat GPT. Tout le peut l'utiliser, tout le peut le tester. Moi, je trouve ça super. Ouais.

Gab (38:24.464)
Bon Ben, je vois que le temps il file et je pense que toi tu as déjà d'autres réunions qui s'en viennent, d'autres enregistrements, d'autres incubateurs. Bon, ce fut un plaisir.

Ben Courchia MD (38:29.058)
Ouais. C'est un plaisir, Gabriel. Merci beaucoup. À la prochaine. Ciao.

Gab (38:36.048)
À la prochaine.