#059 - 📑 Journal Club - Les derniers articles de recherche en néonatologie (19 Mai 2026)

Dans cet épisode de Journal Club, Ben et Gabriel reviennent du PAS à Boston pour passer en revue quatre articles. Ils débutent avec les données à deux ans de l'essai CALI sur le LISA (Less Invasive Surfactant Administration) combiné à la caféine précoce chez les grands prématurés — avec des résultats rassurants sur le plan neuro-développemental. Gabriel enchaîne avec une étude indienne comparant deux seuils de FiO₂ — 30 % versus 40 % — pour le déclenchement du LISA chez les 26–32 semaines. Ben présente ensuite une étude pilote australo-néo-zélandaise montrant que l'ajout de l'échographie abdominale à la radiographie améliore nettement la stratification du risque chirurgical dans l'entérocolite nécrosante (ECN). Enfin, Gabriel clôture avec l'essai Optimized NOW, qui démontre qu'un sevrage aux opioïdes basé sur les symptômes permet d'atteindre l'aptitude au congé deux jours plus tôt qu'un sevrage programmé, dans les centres utilisant l'approche Eat, Sleep, Console.

Comme d'habitude, n'hésitez pas à nous envoyer vos questions, commentaires ou suggestions à notre courriel : nicupodcast@gmail.com. Vous pouvez également contacter l'émission via Instagram ou Twitter, @nicupodcast Ou contactez Ben et Gabriel directement via leurs profils Twitter : @drnicu et @CardioNeo. Les documents discutés dans l'épisode d'aujourd'hui sont listés et horodatés sur la page web liée ci-dessous.

Bonne lecture !
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Les notes de l'émission, les articles et le formulaire de FMC sont disponibles sur notre site Web :
www.lincubateur.org

Transcript

Ben Courchia, MD (00:00.865) Bonjour à tous, bienvenue dans l'Incubateur Néonat pour un nouvel épisode de Journal Club. Gabriel, bonjour. Comment ça va ?

Gabriel (00:06.922) Bonjour ! J'ai l'impression qu'on revient d'un Journal Club intensif de quatre jours, puisqu'on était au PAS (Pediatric Academic Societies) à Boston et c'était non-stop.

Ben Courchia, MD (00:17.943) C'est un privilège de pouvoir aller à une conférence aujourd'hui, parce qu'il y a vraiment des besoins dans les services en termes de staffing. Dans mon groupe, par exemple, il y avait des gens qui auraient aimé aller au PAS — c'est moi qui y suis allé. Tu reviens, les gens ont bossé, il y a des gens qui se sont occupés des patients pendant ton absence. Et tu rentres un peu carbonisé, mais tu n'as pas vraiment le droit de te plaindre parce que tout le monde te rappelle que pendant que tu étais là-bas, eux, ils bossaient. Donc il faut ravaler sa fierté et bosser sans se plaindre, parce qu'il n'y a rien de pire que de revenir d'un voyage — même professionnel — et de dire que t'es trop fatigué.

Gabriel (01:03.454) Non, mais c'est universel, je pense. Tout à fait.

Ben Courchia, MD (01:10.355) OK, donc on a pas mal d'articles intéressants à revoir cette semaine. Moi, j'ai un article qui sort du JAMA Network Open et qui s'intitule Two-Year Outcomes of Less Invasive Surfactant Administration Among Preterm Neonates — soit les issues à deux ans de l'administration de surfactant de manière non invasive.

Gabriel (01:42.291) De Anup Kataria, si je ne me trompe pas.

Ben Courchia, MD (01:44.087) C'est exact. Anup Kataria est en dernière auteure, donc supervise l'ensemble de l'étude. Ce que je trouvais intéressant, c'est que l'introduction est assez riche, parce qu'on pense à l'administration de surfactant de manière non invasive — le LISA (Less Invasive Surfactant Administration) en anglais. Je ne sais pas si on dit LISA en français aussi.

Gabriel (02:08.758) On dit souvent MIST (Minimally Invasive Surfactant Therapy), mais c'est également un acronyme anglais.

Ben Courchia, MD (02:12.919) Tout à fait. Ce qui est intéressant, c'est qu'on utilise ce terme un peu comme un terme ombrelle pour parler d'administration non invasive, mais il y a quand même pas mal de paramètres qui entrent en compte. C'est toujours comparé à l'administration de surfactant par voie endotrachéale. On sait que le LISA présente pas mal de bénéfices, surtout dans certaines populations — réduction de la dysplasie bronchopulmonaire (DBP), réduction des maladies pulmonaires chroniques de la prématurité. Par contre, il n'y a pas vraiment de données sur les effets à long terme de ce traitement jusqu'à la petite enfance. C'est aussi un produit de la nouveauté de la technique — on commence seulement aujourd'hui à voir des enfants qui ont quelques années et qui ont bénéficié de ce traitement.

Les auteurs soulignent également dans l'introduction que d'autres essais cliniques, notamment un essai allemand, ont montré que les nourrissons nés entre 25 et 26 semaines présentaient de meilleurs scores neuro-développementaux que ceux nés à 23 ou 24 semaines après attribution dans un essai utilisant le MIST. Il est aussi mentionné le suivi de l'essai international OPTIMIST-A sur l'administration non invasive de surfactant, qui a montré que cette thérapie était associée à des taux significativement plus faibles d'issues respiratoires défavorables au cours des premières années de vie, dont le nombre d'hospitalisations.

Les auteurs justifient ensuite leur étude par rapport à des travaux antérieurs de leur équipe, qui avaient montré que l'administration précoce de caféine dans les deux heures suivant la naissance, combinée au LISA, comparée à la caféine seule avec du CPAP (Continuous Positive Airway Pressure), entraînait une fréquence plus faible d'intubation endotrachéale dans les 72 premières heures de vie, ainsi que moins de DBP à 36 semaines.

Ben Courchia, MD (04:35.415) C'est assez intéressant de voir comment on peut maintenant quantifier l'administration non invasive de surfactant : est-ce qu'il y avait de la caféine, à quel moment, etc. Ils soulèvent que la manière dont une caféine précoce systématique interagit avec le LISA pourrait influencer les issues neuro-développementales et pulmonaires à long terme. On a des données sur les effets à court terme jusqu'à la sortie de l'hôpital, mais qu'en est-il après ?

L'étude présente est donc une analyse des issues à un âge corrigé de deux ans chez les nourrissons inclus dans l'essai CALI — Early Caffeine and LISA Compared to Caffeine and CPAP in Preterm Infants. L'hypothèse étant que l'administration précoce de caféine et de LISA réduirait le critère composite de décès ou d'atteinte neuro-développementale modérée à sévère à l'âge de deux ans.

Il faut revenir en arrière pour bien comprendre cette étude, parce qu'elle a déjà été publiée par le passé. C'était un essai clinique randomisé multicentrique incluant des nouveau-nés prématurés avec un âge gestationnel entre 24 et 29+6 semaines, qui recevaient de la caféine avant l'administration non invasive de surfactant, suivie de CPAP — comparé à un groupe qui ne recevait que du CPAP. L'essai a été mené dans trois unités de soins intensifs néonatals en Californie : l'hôpital UCLA Mattel, l'Université de Californie à Irvine et le Sharp Mary Birch Hospital à San Diego, entre 2020 et 2022.

Pour être inclus, les nourrissons devaient avoir un travail respiratoire spontané, être sous CPAP entre 5 et 8 cm d'eau, et avoir une fraction inspirée en oxygène (FiO₂) inférieure à 40 %, tout en maintenant une fréquence cardiaque normale, sans épisodes de bradycardie.

Pour les nourrissons randomisés dans le groupe LISA, un accès intraveineux était mis en place afin d'administrer une dose de charge de caféine de 20 mg/kg dans les deux premières heures de vie. Ensuite, via laryngoscopie directe, on administrait sous vidéo le surfactant — du Curosurf à 2,5 ml/kg — en aliquotes de 1 à 2 minutes, avec un cathéter intraveineux de calibre 16 French. Le cathéter était ensuite retiré, le patient restait sous CPAP, et c'était la fin de l'intervention.

Ben Courchia, MD (07:53.067) Pour le groupe témoin : même dose de charge de caféine dans les deux premières heures de vie, mais prise en charge par CPAP seul, sans administration de surfactant. Afin de standardiser les critères d'échec thérapeutique entre les deux groupes non aveuglés, les critères d'intubation étaient assez stricts : CPAP entre 6 et 8 cm d'eau avec une FiO₂ supérieure à 40 % pendant deux heures pour maintenir des saturations entre 90 et 95 %, associé à un pH inférieur à 7,15 ou une pCO₂ supérieure à 65 mmHg, ou une présentation clinique défavorable avec apnées, bradycardies ou désaturations.

L'étude présente est une analyse secondaire pré-spécifiée dans le protocole initial, visant à évaluer le suivi de ces enfants. Ils recevaient un examen neuro-développemental complet incluant vision, audition, issues respiratoires post-hospitalisation. L'évaluation se faisait avec les Bayley Scales of Infant Development (version 3 ou 4), l'ASQ (Ages and Stages Questionnaire), le M-CHAT pour le dépistage de l'autisme, et la GMFCS (Gross Motor Function Classification System) pour l'évaluation motrice.

Les scores composites inférieurs à 85 au Bayley correspondaient à un retard modéré, et inférieurs à 70 à un retard sévère. Le critère principal était le composite de décès ou d'atteinte neuro-développementale modérée à sévère. Les issues secondaires incluaient les composantes individuelles de chaque test, ainsi que des issues pulmonaires : utilisation de bronchodilatateurs, de stéroïdes, hospitalisations, etc.

Ben Courchia, MD (10:14.903) Sur 180 nourrissons randomisés initialement, 147 disposaient de données d'évaluation au suivi : 74 dans le groupe LISA et 73 dans le groupe témoin CPAP. L'âge corrigé moyen était de 24,6 mois dans le groupe LISA et 24,7 mois dans le groupe CPAP. L'âge chronologique moyen pour l'ASQ était de 28 mois dans les deux groupes, sans différence significative. Le taux de corticostéroïdes anténataux était de 98 % et 100 % respectivement — donc très élevé dans les deux groupes.

En termes d'issue principale, le décès ou l'atteinte neuro-développementale modérée à sévère est survenu chez 23 % des patients du groupe LISA et 32,9 % du groupe témoin, avec un odds ratio de 1,56 [IC 95 % : 0,77–3,17] et une valeur p de 0,22. Pas de différence statistiquement significative.

Pour les issues neuro-développementales individuelles : pas de différence entre les deux groupes pour aucune composante, y compris les scores cognitifs et moteurs au Bayley, la GMFCS ≥ 2, l'atteinte neurosensorielle visuelle, et la déficience auditive. Sur le dépistage ASQ, les nourrissons du groupe LISA étaient plus susceptibles d'avoir un score dans l'intervalle de référence pour le domaine de la motricité fine. Aucune différence non plus pour les issues liées à l'autisme. En termes d'issues pulmonaires, pas de différence dans l'utilisation de bronchodilatateurs, de corticostéroïdes, ni dans le taux d'hospitalisation.

En conclusion, dans cette analyse secondaire, la caféine administrée avant le LISA n'a pas réduit le critère composite de décès ou d'atteinte neuro-développementale. Le LISA ne semble pas entraîner de profil neuro-développemental moins favorable chez les enfants prématurés à l'âge de deux ans.

Ben Courchia, MD (15:01.639) C'est un sujet très intéressant, d'autant qu'au PAS, le LISA était beaucoup discuté. Et ça montre que dans une population assez prématurée — en dessous de 30 semaines — il n'y a pas d'effet négatif. Et rappelons que ces patients, malgré leur prématurité, étaient cliniquement stables — pas d'hypotension ni de tableau catastrophique.

Gabriel (15:32.142) Ce que je trouvais intéressant, c'est que dans leur population initiale, il y avait quand même une amélioration de la maladie pulmonaire dans le groupe LISA + caféine. En général, ça se traduit par une amélioration neuro-développementale à long terme — et ils ne l'ont pas retrouvée, mais je ne pense pas qu'ils avaient la puissance statistique pour le démontrer. En tout cas, c'est rassurant : ce n'est pas comme si l'amélioration pulmonaire s'était faite au détriment du profil neuro-développemental. On se souvient que dans les années 90, quand on donnait des stéroïdes à tout le monde pour la DBP, les poumons avaient l'air super mais on se retrouvait avec beaucoup de paralysies cérébrales plus tard. Ce n'est pas ce qu'on observe ici — c'est rassurant.

De mon côté, je vais continuer dans la lignée de l'utilisation du surfactant. Mon premier article explore l'utilisation du LISA comme prise en charge, et se pose la question suivante :

Gabriel (16:48.521) Un seuil plus élevé — soit 40 % — versus un seuil plus bas — soit 30 % — de supplémentation en oxygène comme seuil d'administration de surfactant chez les prématurés nés entre 26 et 32 semaines : une étude randomisée contrôlée de non-infériorité. L'article a été publié dans l'European Journal of Pediatrics en novembre 2025, dont le premier auteur est Mir-Ina Moul-Aq [?].

C'est une étude qui se demande si différents seuils d'intervention pour l'administration de surfactant chez les prématurés entre 26 et 32 semaines pourraient être équivalents. L'étude a été réalisée en Inde, et l'un des questionnements est de savoir si l'utilisation de surfactant avec des seuils plus bas confère un bénéfice réel ou si c'est équivalent à des seuils plus élevés — sachant que l'administration de surfactant, même en LISA, implique une laryngoscopie, du matériel, et un médicament qui peut être coûteux. Les chercheurs se demandaient donc si, en prouvant la non-infériorité, on pourrait éviter certains coûts et certaines interventions à risque.

L'étude a été réalisée sur 20 mois, entre septembre 2023 et avril 2025, dans une unité de niveau 3 en Inde. Les patients étaient en respiration spontanée, nés entre 26 et 32 semaines, recrutés dans la première heure de vie. L'âge gestationnel était basé sur l'échographie du premier trimestre ou la date des dernières règles, et si non disponible, sur un score de Ballard. Les critères d'exclusion incluaient : asphyxie sévère, choc néonatal, malformation congénitale majeure, intubation en salle de naissance, ou hémorragie pulmonaire au moment de la randomisation.

Gabriel (18:58.158) La randomisation se faisait par enveloppes opaques, en 1:1 : soit le surfactant était administré si la FiO₂ atteignait ou dépassait 40 % sur un CPAP d'au moins 6 cm d'eau, soit si la FiO₂ atteignait ou dépassait 30 % sur un CPAP de 6 cm d'eau. Pour objectiver le syndrome de détresse respiratoire, ils ont utilisé le score de Silverman-Anderson, avec un seuil de 3/10 ou plus.

Dans les deux groupes, les patients débutaient sur un CPAP nasal à 5 cm d'eau avec une FiO₂ initiale de 21 %, afin de maintenir des saturations entre 90 et 95 %. Si le score de Silverman était ≥ 3 ou les saturations inférieures à 90 %, on augmentait le CPAP à 6 et on titrait la FiO₂ par paliers de 0,05 toutes les deux minutes.

Gabriel (21:16.622) Une fois que l'enfant atteignait le seuil préétabli, le surfactant était administré via LISA avec un tube oro-gastrique 6 French, sans forceps de Magill, le CPAP étant maintenu pendant l'administration. Le poractant alpha était utilisé à une dose de 200 mg/kg pour la première dose, et une dose de rappel de 100 mg/kg était possible à 12 heures si la FiO₂ était toujours supérieure à 30 % dans les deux groupes.

Tous les autres soins étaient usuels. Les critères de sevrage du CPAP comprenaient : fréquence respiratoire inférieure à 60, FiO₂ inférieure à 25 %, aucune apnée nécessitant une intervention dans les dernières 24 heures. L'issue primaire était la durée totale du support respiratoire. Les issues secondaires incluaient la DBP, l'hémorragie intraventriculaire (HIV), le pneumothorax, la mortalité et la durée d'hospitalisation. Le calcul de puissance estimait qu'environ 172 nouveau-nés devaient être enrôlés, avec une marge de non-infériorité de 20 % — soit environ 3 jours de différence — pour une puissance de 90 %. Au total, 205 patients ont été inclus : 105 dans le groupe seuil à 40 % et 100 dans le groupe seuil à 30 %.

Gabriel (23:39.246) Les caractéristiques démographiques et cliniques étaient très similaires : âge gestationnel moyen d'environ 30 semaines, poids de naissance d'environ 1,2 kg, 15 % de petits pour l'âge gestationnel, âge maternel moyen de 29 ans, 60 % de césariennes, Apgar à 5 minutes d'environ 7-8 dans les deux groupes.

Pour l'issue primaire, pas de différence significative dans la durée de support respiratoire : 141 heures dans le groupe 40 % versus 154 heures dans le groupe 30 %. Les courbes de Kaplan-Meier étaient superposées. L'analyse de non-infériorité montrait que la différence moyenne restait dans la marge de 72 heures, avec un léger avantage numérique pour le groupe 40 %. Pour la durée de ventilation mécanique, pas de différence non plus. Les Ventilator-Free Days étaient de 27 jours dans le groupe 40 % versus 26 jours dans le groupe 30 %.

Gabriel (25:57.774) Il faut noter que tous les patients n'ont pas reçu de surfactant — il fallait atteindre le seuil préétabli. Ainsi, 32 % des patients ont reçu du surfactant dans le groupe 40 %, versus 45 % dans le groupe 30 %, avec une valeur p de 0,06 — non significatif, mais tendance vers plus d'administrations dans le groupe 30 %. Pour les issues secondaires — pneumothorax, stéroïdes postnataux, hémorragies intracérébrales, mortalité — aucune différence. Aucun pneumothorax dans le groupe 40 % versus 3 dans le groupe 30 %. Aucun patient sous oxygène à 36 semaines dans le groupe 40 % versus quelques cas dans le groupe 30 %.

Globalement, cette étude démontre que les deux seuils ne montraient pas de différence pour la durée de support respiratoire ni la durée d'hospitalisation. La conclusion des auteurs est qu'une approche plus restrictive semble sécuritaire, avec des implications intéressantes en termes de coûts et de risques procéduraux dans les pays à ressources limitées.

Ben Courchia, MD (28:24.439) Je suis assez perplexe par rapport à l'idée de baser l'administration de surfactant uniquement sur la FiO₂. Je trouve que c'est un peu réducteur en termes de compréhension de la physiopathologie. Et ce qui me dérange aussi dans ces essais, c'est les critères liés au CPAP : les patients démarraient à un CPAP de 5 avec la possibilité de monter à 6 — et c'est tout. Donc tu pouvais atteindre 40 % avec un CPAP de 6, mais peut-être que tu étais à 30 % avec un CPAP de 7. Tout ça change les données. Et la cible de saturation de 90 à 95 % peut aussi prêter à discussion. Je pense qu'il faut une compréhension plus complète de chaque patient pour décider si le surfactant est indiqué, plutôt que d'attendre qu'un seul chiffre atteigne un seuil.

Gabriel (30:33.646) 100 % d'accord. Il y a plusieurs éléments à garder en tête. Premièrement, c'est monocentrique. Deuxièmement, ce n'est pas en aveugle. Comme je le dis souvent, il y a CPAP et il y a CPAP — la manière de l'appliquer diffère d'une unité à l'autre. Est-ce qu'il y a un biais de performance dans le groupe 40 %, où l'équipe avait plus de marge pour optimiser le CPAP et éviter d'atteindre le seuil ? Alors que dans le groupe 30 %, la fenêtre d'intervention était beaucoup plus étroite. Il y a aussi certaines unités qui montent d'emblée à CPAP 6 ou 7, sans passer par CPAP 5 progressif. C'est pour ça qu'il faut vraiment prendre ces résultats avec un bémol dans un contexte nord-américain ou européen.

Cela dit, si vous êtes une unité qui fait beaucoup de CPAP et qui tend à attendre pour optimiser la thérapie, cette étude est globalement rassurante : il ne semble pas y avoir de perte de fenêtre thérapeutique ni de surrisque de pneumothorax avec cette approche, dans ce contexte. Mais — et tu as raison — juste regarder la FiO₂ quand on a un patient qui se creuse une piscine et qui fait des apnées, ce n'est pas suffisant.

Ben Courchia, MD (33:50.199) Le prochain article que je voulais revoir est une étude assez intéressante sur l'utilisation de l'échographie. Elle s'intitule Combining Abdominal Ultrasound and Radiography for Surgical Risk Stratification in Necrotizing Enterocolitis — soit la combinaison de l'échographie abdominale et de la radiographie pour la stratification du risque chirurgical dans l'entérocolite nécrosante (ECN) — une étude pilote prospective, publiée dans Archives of Disease in Childhood.

L'ECN reste associée à des taux de mortalité élevés — de l'ordre de 20 à 40 % selon les populations — et même chez les survivants, on observe des syndromes d'intestin court et des issues neuro-développementales défavorables. Aujourd'hui, il y a des limites diagnostiques claires : la radiographie abdominale reste l'étalon-or du diagnostic, et la présence de pneumatose intestinale ou de gaz portal sont les signes classiques — bien que leur spécificité diagnostique ait récemment été remise en question. Il n'existe pas non plus de biomarqueur fiable. Le diagnostic repose donc souvent sur un jugement clinique et une interprétation d'imagerie.

L'échographie pourrait être complémentaire : pas d'irradiation, évaluation au chevet, mesure de l'épaisseur pariétale intestinale, vascularisation, péristaltisme — des éléments clés dans l'évaluation de l'ECN et de sa progression.

Ben Courchia, MD (37:01.363) L'étude a été conduite en Australie et en Nouvelle-Zélande, où l'utilisation de l'échographie au point de soins est déjà bien établie — avec un intérêt croissant pour son extension à l'abdomen. L'étude vise à évaluer si l'association radio + échographie en approche multimodale améliore la précision diagnostique et la stratification du risque chirurgical.

C'est une étude pilote prospective observationnelle portant sur 67 nouveau-nés admis entre 2021 et 2025 dans une unité de soins intensifs néonatals tertiaire ou chirurgicale, avec un diagnostic clinique d'ECN suspectée. Après consentement parental, tous ont bénéficié d'une radiographie abdominale selon les soins habituels, suivie d'une échographie abdominale au point de soins dans les quatre heures. Les données cliniques recueillies comprenaient l'âge gestationnel, le poids de naissance, le type de traitement (médical ou chirurgical) et les issues à la sortie.

Les cas ont ensuite été classés a posteriori en : ECN certaine, ECN suspectée ou non-ECN — sur la base du diagnostic clinique final, des constatations opératoires si présentes, des preuves radiographiques de pneumatose ou de gaz portal, et de l'évolution clinique globale. Les nouveau-nés traités médicalement avec des signes radiographiques non spécifiques ont été classés comme ECN suspectée. Sur la base des issues finales, les cas ont été classifiés comme chirurgicaux ou non chirurgicaux.

Ben Courchia, MD (39:19.569) L'approche statistique centrale était simple : est-ce que les constatations d'imagerie peuvent trier automatiquement les patients en deux groupes — haut risque chirurgical versus faible risque — sans que le chercheur ne décide à l'avance qui appartient à quel groupe ? Pour répondre à cette question, les auteurs ont utilisé une approche de clustering non supervisé : l'algorithme examine l'ensemble des variables d'imagerie des 67 patients et demande si les données se séparent naturellement en deux groupes, sans connaître les issues réelles. Une fois les deux clusters formés, on regarde s'ils correspondent aux groupes chirurgicaux et non chirurgicaux. Ce processus a été réalisé deux fois : une fois avec les données de radiographie seule, et une fois avec radiographie + échographie combinées.

Ben Courchia, MD (41:20.405) Pour identifier quelles caractéristiques d'imagerie contribuaient le plus, les auteurs ont appliqué une analyse en composantes principales — une façon de demander aux données : parmi toutes les variables, lesquelles font l'essentiel du travail discriminant ?

Résultats : 67 nouveau-nés inclus, âge gestationnel moyen de 29,5 semaines, poids de naissance moyen de 1411 grammes. 88 % étaient prématurés, 18 % présentaient un retard de croissance. 49 % ont été opérés et 7 sont décédés avant la sortie. À la sortie, 34 % ont été diagnostiqués avec une ECN certaine, dont 16 avec confirmation opératoire. 13 % ont été classés ECN suspectée, et 52 % ont été écartés — dont 18 avaient simplement une intolérance alimentaire.

Ben Courchia, MD (43:32.501) Les échographies étaient rassurantes chez 40 % des nouveau-nés et non rassurantes chez 60 %. Les radiographies étaient rassurantes chez seulement 6 % et non rassurantes chez 94 % — ce qui est logique puisque la suspicion était basée en partie sur des critères radiographiques. Cette asymétrie est importante : 94 % des radios étaient non rassurantes, y compris chez des patients chez qui rien de sérieux n'a été retrouvé in fine.

Ben Courchia, MD (44:29.111) Pour les analyses de clustering : dans le modèle radiographie seule, la proportion nécessitant une chirurgie ne différait pas significativement entre les deux clusters (58,8 % vs 39,4 %, p = 0,11). Dans le modèle combiné radio + échographie, en revanche, deux groupes distincts ont émergé avec des taux de chirurgie nettement différents : 78 % vs 34 % — différence hautement significative. C'est le résultat central de l'article : les données radiographiques seules ne permettent pas de générer une séparation cliniquement pertinente, tandis que l'ajout de l'échographie produit une différence de plus de six fois dans les taux de chirurgie entre les deux clusters.

Les caractéristiques les plus fortement associées au cluster chirurgical étaient : l'ascite, l'absence de péristaltisme, une perfusion intestinale anormale au Doppler, et un schéma de gaz intestinal anormal. Ce sont des éléments que beaucoup d'entre nous pondèrent au lit du patient — mais cette analyse formalise cette intuition clinique dans un cadre guidé par les données, et confirme que les constatations échographiques dynamiques portent l'essentiel du pouvoir discriminant.

L'ascite est difficile à diagnostiquer sur une radio, mais bien visible à l'écho. L'absence de péristaltisme est l'un des atouts majeurs de l'échographie — on voit les intestins bouger en temps réel, ce qu'une radio ne permet pas. Et l'évaluation de la perfusion abdominale est beaucoup plus accessible avec un Doppler. Il y a pas mal de limitations à cette étude, mais l'idée de combiner ces données d'imagerie pour mieux prédire les patients nécessitant une intervention chirurgicale est quand même assez intéressante.

Gabriel (47:46.248) Je pense que le grand challenge va être la formation. En Australie, l'infrastructure est déjà en place, mais en Amérique du Nord, on est vraiment au début de comment former les gens. Il y a définitivement un avantage à intégrer ces multimodalités pour détecter ces éléments intestinaux — mais maintenir les compétences va être un défi.

Ben Courchia, MD (48:21.992) Absolument. Est-ce qu'on a le temps de faire un autre article ?

Gabriel (48:35.924) Je pense que mon article va être assez rapide. Laisse-moi juste gérer quelque chose en parallèle.

Ben Courchia, MD (48:49.075) On peut aussi conclure l'épisode maintenant et garder l'article pour la prochaine fois.

Gabriel (48:55.086) Non, ça va aller. Donc mon article est paru dans JAMA Network Open :

Gabriel (49:18.382) Symptom-Based Dosing for Neonatal Opioid Withdrawal: Optimized NOW Randomized Clinical Trial — premier auteur : Laurie A. Devlin. En français : l'utilisation des symptômes pour guider la prise en charge du syndrome de sevrage néonatal aux opioïdes (SSNO).

C'est une étude qui fait suite aux publications sur la stratégie Eat, Sleep, Console (ESC) — manger, dormir, consoler — dans le contexte du SSNO. On sait que l'exposition aux opioïdes pendant la grossesse est un enjeu majeur de santé publique en Amérique du Nord. Il y avait déjà eu une publication dans le New England Journal of Medicine montrant que l'approche ESC semblait supérieure à l'approche basée sur les scores de Finnegan. Ce même groupe de recherche s'est alors demandé : une fois qu'il est nécessaire d'administrer des opioïdes pour traiter le SSNO, quelle est la stratégie de sevrage la plus optimale ?

Pour rappel, l'approche ESC évalue si le bébé peut s'alimenter (au moins 30 ml par tétée), dormir de manière ininterrompue pendant au moins une heure, et être consolé en moins de dix minutes. Si un de ces critères n'est pas rempli, on intervient — d'abord par des manœuvres non pharmacologiques, puis pharmacologiques si nécessaire. La question posée ici est : une fois les opioïdes initiés, est-il préférable d'adopter un sevrage programmé (doses croissantes puis diminution progressive) ou un sevrage basé sur les symptômes (doses ponctuelles selon la sévérité du sevrage) ?

Gabriel (52:32.82) L'inquiétude avec les doses ponctuelles, c'est que certains nourrissons développent un sevrage sévère, et des doses à la demande pourraient être insuffisantes, entraînant une hospitalisation prolongée.

C'est un essai clinique randomisé en grappes croisées, mené dans 23 centres américains ayant participé aux études initiales sur l'ESC, entre mars 2024 et avril 2025. Les nourrissons inclus étaient ≥ 36 semaines avec une exposition prénatale aux opioïdes à risque de traitement pharmacologique. La randomisation portait sur les centres, selon deux séquences de cinq mois : approche symptomatique puis sevrage programmé, ou l'inverse. Certains centres utilisaient l'approche ESC, d'autres l'approche Finnegan — la stratification s'est faite selon cette distinction. Les protocoles de sevrage programmé variaient selon les pratiques locales — certains utilisaient de la morphine, d'autres de la buprénorphine ou de la méthadone.

L'approche symptomatique administrait des doses uniques d'opioïdes si certains seuils ESC ou Finnegan étaient atteints, avec des réévaluations continues. Il y avait tout de même des critères de passage au traitement programmé, par exemple si le patient recevait plus de trois doses en 24 heures ou si les intervalles entre doses étaient très rapprochés de manière répétée.

Le critère d'issue principal était le temps entre la naissance et l'aptitude au congé médical, défini comme : au moins 96 heures de vie et au moins 48 heures sans dose d'opioïde. Ce critère a été choisi parce que plusieurs centres ont des critères variables pour la sortie, avec une large composante sociale (évaluation de la famille, conditions à domicile, protection de l'enfance).

Gabriel (56:22.568) 626 nourrissons ont été inclus : 383 dans les centres ESC et 243 dans les centres Finnegan.

Dans les centres ESC, l'approche symptomatique permettait l'aptitude au congé à 9,18 jours de vie versus 11,6 jours pour le sevrage programmé — réduction significative avec un ratio ajusté de 0,79 [IC 95 % : 0,65–0,96]. Soit environ deux jours de moins dans le groupe symptomatique. Pas de différence dans la durée réelle d'hospitalisation ni dans la proportion recevant un traitement pharmacologique — mais le nombre d'administrations de médicaments était plus faible dans le groupe symptomatique. Fait important : 65 % des nourrissons dans le groupe symptomatique n'ont jamais eu besoin d'un traitement programmé. Seulement 35 % sont passés au sevrage programmé en raison de symptômes persistants.

Dans les centres Finnegan (243 patients), aucune différence dans les issues primaires ou secondaires entre les deux approches. Aucune différence non plus dans les événements graves : convulsions, réadmissions.

Gabriel (59:27.552) Les points forts : étude multicentrique, large échantillon, bonne généralisabilité pour les centres nord-américains. Les limites : pas de données sur les issues à long terme. On ne sait pas si cette approche a un impact sur la dépendance ultérieure aux opioïdes — une question importante, sachant que les enfants issus de grossesses exposées aux opioïdes ont un risque accru de consommation de substances à l'âge adulte. Mais sur le court terme, cette approche semble sécuritaire et permet potentiellement de réduire l'utilisation systématique d'opioïdes — un changement de paradigme important dans le contexte de l'épidémie des opioïdes en Amérique du Nord.

Ben Courchia, MD (01:00:23.127) Je trouve ça hyper intéressant. L'approche ESC démontre vraiment qu'elle a un avenir solide pour réduire la durée d'hospitalisation — et les données à deux ou trois ans qui commencent à émerger montrent que ces enfants n'ont pas de moins bonnes issues que le traitement standard. Il y aura toujours des patients qui auront besoin d'opioïdes, et c'est tout à fait acceptable. Mais si on peut traiter une grande majorité sans administration d'opioïdes, c'est quand même révolutionnaire.

Et c'est l'exemple que j'utilise souvent quand je présente : on essaie d'innover avec la technologie, l'intelligence artificielle, etc. — mais l'ESC, c'est le truc le plus basique qui existe. Prends le bébé dans les bras, donne-lui à manger, occupe-toi de lui. Pas de tech, pas d'algorithme. Et c'est cette approche qui se retrouve dans le New England Journal et le JAMA. C'est la néonatologie par excellence.

Gabriel (01:01:41.806) Pas de scoring, pas de machin — la base. Et ça marche.

Ben Courchia, MD (01:01:47.319) Et ça marche ! Si tu avais dit ça il y a vingt ans — que pour être publié dans les plus grands journaux de néonatologie il fallait démontrer que donner à manger, laisser dormir et consoler un bébé c'était la solution — on t'aurait dit d'aller chercher un nouveau médicament. Aujourd'hui, c'est ça qui domine le New England et le JAMA. C'est assez incroyable.

Gabriel (01:02:20.372) On revient à des principes de base qui semblent tellement logiques : allaitement, éviter la surmédicalisation, éviter la surstimulation. L'approche ESC permet aussi à la famille de s'investir — plus d'allaitement, plus de peau-à-peau, plus de présence en chambre parentale. Avec l'approche Finnegan, ça reste très médicalisé, et je pense que ça participe à l'allongement de l'hospitalisation et à la détresse psychologique des parents qui voient leur enfant médicalisé alors qu'il n'en a peut-être pas nécessairement besoin. Il y en aura toujours qui auront besoin d'un traitement pharmacologique — mais l'ESC donne une chance à la famille de faire partie de la solution.

Ben Courchia, MD (01:03:39.959) Tout à fait d'accord.

Gabriel (01:03:47.35) Super Journal Club ! Ça fait déjà plus d'une heure. Beaucoup de sujets respiratoires, le sevrage, l'entérocolite, les technologies versus les choses simples qui fonctionnent — ça nous donne une belle perspective.

Ben Courchia, MD (01:04:04.983) Super, Gab. À la prochaine pour un autre épisode et un autre Journal Club. Bonne journée à toi, bonne journée à tous. Salut !

Gabriel (01:04:10.472) Allez, bonne journée !