Comment le cerveau du grand prématuré se construit-il à l'unité néonatale ?

Dans cet épisode de L'Incubateur Néonat, Ben et Gabriel reçoivent la Dre Mireille Guillot, néonatologiste et clinicienne-chercheuse au CHU de Québec - Université Laval, spécialisée en neurologie néonatale. Elle retrace son parcours, d'un stage marquant en obstétrique à la Malbaie jusqu'à sa formation en neurologie néonatale au Hospital for Sick Children de Toronto, en passant par ses mentors Brigitte Lemire, Bernard Thébaud et Stephen Miller. La discussion couvre ensuite ses grands axes de recherche : l'impact de la ventilation mécanique sur le développement cérébral, la supplémentation en DHA et la nutrition individualisée (étude MOBYDIC), le rôle de l'environnement fœtal et familial, ainsi que son implication dans les énoncés de principe de la Société canadienne de pédiatrie sur la dysplasie bronchopulmonaire, l'encéphalopathie hypoxique-ischémique et l'imagerie cérébrale du grand prématuré.

Comme d'habitude, n'hésitez pas à nous envoyer vos questions, commentaires ou suggestions à notre courriel : nicupodcast@gmail.com. Vous pouvez également contacter l'émission via Instagram ou Twitter, @nicupodcast Ou contactez Ben et Gabriel directement via leurs profils Twitter : @drnicu et @CardioNeo. Les documents discutés dans l'épisode d'aujourd'hui sont listés et horodatés sur la page web liée ci-dessous.

Bonne lecture !
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Transcript

[00:00] Ben Courchia : Bonjour à tous, bienvenue dans L'Incubateur Néonat. On est de retour avec Gabriel en studio. Gabriel, comment vas-tu ?

[00:08] Gabriel : Ça va très très bien, et toi Ben, comment vas-tu ?

[00:10] Ben Courchia : Super, super. Tu nous as organisé un super entretien aujourd'hui. On a le plaisir d'avoir avec nous la Docteure Mireille Guillot. Mireille, bienvenue sur le podcast.

[00:20] Mireille Guillot : Merci beaucoup, merci pour l'invitation, j'apprécie beaucoup.

[00:26] Ben Courchia : C'est Gabriel, en général, qui est responsable des invitations, et il a quand même un taux de réussite assez élevé à chaque fois qu'il nous suggère des invités. C'est toujours de bons moments, et on apprend beaucoup de choses. Mireille, pour ceux qui ne te connaîtraient pas : tu es néonatologiste, clinicienne-chercheuse au CHU de Québec, Université Laval. Après ta résidence en pédiatrie et ta formation en néonatologie, tu as fait une fellowship de recherche et une maîtrise en neurologie néonatale au Hospital for Sick Children de l'Université de Toronto. Tes travaux de recherche portent sur l'identification de facteurs de risque modifiables pour améliorer le développement cérébral et les résultats à long terme des enfants nés prématurés, ainsi que sur l'élaboration de stratégies cliniques pour optimiser leur prise en charge. C'est un sujet très tendance, comme on dit. Je me demande, avant de démarrer : quand tu as fait tes choix de carrière, est-ce que tu avais idée que ce travail sur l'axe intestin-cerveau deviendrait quelque chose d'aussi prometteur ? C'est vraiment un sujet dont tout le monde parle depuis trois ou quatre ans.

[01:59] Mireille Guillot : Honnêtement, si je recule en arrière, jamais je n'aurais pu imaginer faire ce que je fais aujourd'hui. Il y a eu une série d'événements, comme dans la carrière de tout jeune chercheur, qui a fait en sorte que j'ai développé ma niche de recherche, mais ce n'était pas un chemin tout tracé d'avance. Différentes rencontres et différentes opportunités ont fait en sorte que c'est devenu mon domaine de recherche, mon domaine d'expertise — un domaine qui est effectivement en plein essor, où la recherche est très active. C'est un ensemble d'événements, de rencontres et d'opportunités qui m'ont menée là où je suis aujourd'hui.

[02:47] Ben Courchia : Ça m'intéresse toujours d'avoir ce genre de réponse. J'aimerais te poser une question un peu plus spécifique : quelle personne as-tu rencontrée qui a vraiment ouvert tes yeux vers cette opportunité de carrière ? On a tous ces rencontres-là, et ce sont des gens à qui on doit énormément.

[03:07] Mireille Guillot : Honnêtement, quand j'ai commencé mes stages en médecine, c'était avec l'idée d'aller en obstétrique — d'être plutôt du côté de l'accompagnement des mamans et des naissances. Lors de mon premier stage d'externat, en médecine familiale à l'hôpital de la Malbaie, il y a eu un moment tellement clair dans mon esprit : je pense que c'est la première étape qui m'a amenée vers la néonatologie. Avec mon intérêt pour l'obstétrique, les médecins de famille m'invitaient à tous les accouchements ; j'étais toujours présente, de jour comme de nuit. À la Malbaie, on avait une chambre dans l'hôpital qui nous permettait d'être aux premières loges quand il y avait des activités intéressantes. La Malbaie, il faut savoir, c'est à deux heures de Québec, et c'est une route difficile parce qu'il faut passer à travers les caps. Lors de mon premier stage, à l'automne, une maman arrive à 25 semaines de grossesse, de toute évidence en travail très actif. Impossible de penser qu'elle allait se rendre à Québec à temps. La tension dans l'hôpital, le stress, était intense — même moi, externe, je sentais que tout le monde était sur les nerfs en se préparant à accueillir ce bébé de 25 semaines. On a appelé l'équipe de Québec ; l'équipe de transport s'en venait vers la Malbaie, et on l'attendait avec impatience.

Heureusement, l'équipe est arrivée à temps. Dans les minutes qui ont suivi son arrivée — le néonatologiste, l'inhalothérapeute, l'infirmière de transport — le bébé est né. C'est là que mon attention s'est complètement déviée de la mère vers ce qui se passait avec le nouveau-né, et c'est devenu vraiment captivant. L'équipe a stabilisé l'enfant, l'a intubé, a donné le surfactant, a installé les cathéters. Je regardais ça avec tellement d'intérêt que j'ai su, à ce moment-là, que c'était ce que je voulais faire de ma vie. Ça a été ma première expérience clinique de néonatologie.

Après ça, mon parcours s'est orienté vers la pédiatrie. J'ai fait ma résidence en pédiatrie à Québec, où, dès la première année, on est beaucoup exposé à la néonatologie. Ça a confirmé mon intérêt, et j'ai postulé pour des fellowships en néonatologie à différents endroits. J'ai obtenu mon premier choix pour ma formation à Ottawa, où j'ai rencontré différentes personnes qui ont eu beaucoup d'influence sur la suite de mon parcours — notamment la Dre Brigitte Lemire, que vous avez reçue et qui a donné un super épisode. C'est une néonatologiste extrêmement engagée, qui m'a introduite à la Société canadienne de pédiatrie et qui m'a montré comment s'impliquer de manière plus globale au sein de nos associations, et utiliser la recherche pour faire avancer les soins des nouveau-nés prématurés.

À Ottawa, il y avait aussi mon mentor de recherche, le Dr Bernard Thébaud, qui a également donné une super entrevue dans le cadre du podcast. Bernard m'a vraiment intégrée à son équipe de recherche ; on a travaillé sur les cellules souches pour le traitement de la dysplasie bronchopulmonaire. Il m'a ouvert cette fenêtre sur une carrière de clinicienne-chercheuse. C'est dans ce contexte que j'ai choisi de poursuivre ma carrière et d'aller chercher des outils supplémentaires pour devenir clinicienne-chercheuse. Bien que passionnée par les patients avec des pathologies pulmonaires — la dysplasie bronchopulmonaire était pour moi une pathologie extrêmement intéressante — la question qui devenait la plus importante pour moi était : quelle allait être la trajectoire de ce bébé ? Comment peut-on changer nos soins ? Qu'est-ce qu'on peut modifier pour améliorer les issues des patients devant nous ? C'est là que l'idée de la neurologie néonatale a commencé à germer, et que mon intérêt a grandi pour cette surspécialité. J'ai décidé de poursuivre ma formation à Sick Kids, à Toronto, où j'ai encore travaillé avec des gens exceptionnels.

J'y ai fait deux ans de fellowship, entre autres avec le Dr Stephen Miller, une personne reconnue internationalement pour son expertise en neurologie néonatale. J'ai utilisé cette formation pour développer mon expertise dans ce domaine de pointe — les soins critiques du nouveau-né, l'imagerie cérébrale, l'évaluation neurodéveloppementale — avec une grosse composante de recherche, puisque j'ai fait ma maîtrise en parallèle à l'Université de Toronto. C'est donc une série d'événements et quelques personnes mises sur mon chemin qui ont fortement influencé mon parcours, et j'ai décidé de revenir à Québec, au CHU de Québec - Université Laval, comme clinicienne-chercheuse en néonatologie, avec cette expertise en neurologie néonatale, pour développer mon programme de recherche ici.

[09:25] Ben Courchia : Wow.

[09:25] Gabriel : Je vais juste mentionner que, comme tu l'as dit, Bernard Thébaud est venu sur L'Incubateur pour l'épisode 16, et Brigitte Lemire pour l'épisode 44 — des épisodes à ne pas manquer. Mireille, puisque tu es lancée sur ton programme de recherche établi au CHU de Québec, est-ce que tu peux nous parler un peu plus de ce sur quoi tu travailles présentement ? Quels sont les gros projets en cours ? On va parler un peu plus tard dans l'épisode de la session que tu as organisée au PAS cette année, mais j'aimerais d'abord savoir vers où s'en va l'avenir de la neuro-néonatologie, en Amérique du Nord, en Europe et dans le monde.

[10:20] Mireille Guillot : Je m'intéresse principalement à l'enfant né très prématurément. Ma question de recherche est restée sensiblement la même depuis ma formation à Ottawa : identifier et caractériser les facteurs de risque modifiables durant la période néonatale qui influencent la trajectoire neurodéveloppementale de ces bébés très prématurés. Mon objectif ultime est d'améliorer la prise en charge de ces bébés particulièrement à risque de défis neurodéveloppementaux, pour une meilleure trajectoire et un meilleur futur.

En termes de facteurs de risque, il y en a plusieurs qui m'interpellent particulièrement en ce moment. D'une part, la santé respiratoire : pendant mon fellowship à Sick Kids, je me suis beaucoup intéressée à l'impact de l'exposition à la ventilation mécanique sur le développement du cerveau et la trajectoire neurodéveloppementale. Sur une très grande cohorte, il était clair que la durée d'exposition à la ventilation mécanique était associée à des changements dans le développement du cerveau du bébé, et que ces changements étaient prédicteurs d'un moins bon pronostic à l'âge de 5 ans. Ça fait partie de mes priorités : on sait que l'exposition à la ventilation mécanique a différents effets sur le cerveau en développement, et qu'il faut la minimiser autant que possible.

Outre la santé respiratoire, je m'intéresse beaucoup à la nutrition néonatale.

[12:29] Gabriel : D'ailleurs, tu as travaillé sur l'étude MOBYDIC, si je ne me trompe pas, qui portait beaucoup là-dessus. Dis-nous-en plus !

[12:42] Mireille Guillot : Parmi les personnes déterminantes de mon parcours, il y a la Dre Isabelle Marc, investigatrice principale de l'étude MOBYDIC. Pour rappeler les grandes lignes : MOBYDIC est une étude pancanadienne menée dans 16 centres, entre 2015 et 2018. La population recrutée était les mamans d'enfants nés avant 29 semaines de gestation. L'intervention consistait en une supplémentation maternelle en oméga-3, plus spécifiquement en acide docosahexaénoïque, le DHA, versus un placebo, avec randomisation. L'issue principale était d'évaluer la survie sans dysplasie bronchopulmonaire.

La rationnelle : le DHA est un acide gras extrêmement important, avec plusieurs fonctions. Au niveau neurologique, c'est l'acide gras le plus important pour le cerveau — il entre dans la composition des membranes neuronales et de la rétine. Sur le plan développemental, le DHA est crucial. Il joue aussi un rôle dans les mécanismes d'inflammation et de stress oxydatif, d'où la rationnelle d'un supplément pour minimiser le risque de dysplasie bronchopulmonaire. Le DHA est transmis de la mère vers le fœtus principalement durant le troisième trimestre ; les patients qui naissent très prématurément, avant 29 semaines, sont donc à risque de déficit en DHA puisqu'ils ne bénéficient pas de cette période de transfert préférentiel.

La Dre Marc m'a donné le privilège de reprendre la direction du suivi neurodéveloppemental de la cohorte MOBYDIC. Mon arrivée à Québec a coïncidé avec le moment des analyses du suivi à deux ans ; j'ai eu l'opportunité de prendre la direction de ces données et de la publication des résultats sur le DHA chez l'enfant très prématuré à deux ans.

Essentiellement, globalement, on n'a pas démontré de bénéfice au DHA sur l'ensemble des patients. Cependant, certains sous-groupes semblaient en bénéficier, notamment les bébés les plus prématurés : ceux nés avant 27 semaines avaient de meilleurs scores neurodéveloppementaux que ceux ayant reçu le placebo. La rationnelle scientifique est intéressante : les plus prématurés avaient les déficits en DHA les plus profonds, et étaient donc peut-être les plus susceptibles de bénéficier d'un supplément. J'ai aussi mis en place un suivi à cinq ans dans un sous-groupe — tous les patients nés au Québec, dans cinq centres — et là encore, le signal était que certains sous-groupes pouvaient bénéficier de cette supplémentation en DHA.

Jusqu'à maintenant, on évalue quelles stratégies nutritionnelles peuvent contribuer à un meilleur développement cérébral et neurodéveloppement à long terme. On collabore avec plusieurs équipes, notamment en Australie, pour qui cet axe de recherche est aussi une priorité. On essaie d'établir quelle est la place du DHA dans la nutrition des nouveau-nés très prématurés — une question difficile, car il y a beaucoup d'hétérogénéité entre les études : la dose de DHA diffère, le mode d'administration varie. Dans MOBYDIC, c'est la maman qui prenait le supplément, délivré via le lait maternel, alors que dans d'autres études, notamment en Australie, il y avait une supplémentation directe chez le nouveau-né. Plusieurs autres acides gras sont également importants pour le développement du cerveau, et la balance entre ces acides gras compte aussi. C'est un travail qui se poursuit en collaboration avec nos partenaires internationaux, pour essayer d'élucider ce qui est optimal en nutrition. Je pense que la question n'est plus « faut-il donner du DHA, oui ou non ? » — on est en train de prendre un virage en nutrition néonatale vers la nutrition individualisée : à quel bébé, à quelle dose, à quel moment, pendant combien de temps. C'est vers là que la science s'en va, et c'est là que les prochaines questions de recherche vont être extrêmement intéressantes.

[18:58] Gabriel : C'est super intéressant, parce qu'encore une fois on a parlé du lien entre intestins et cerveau, entre nutrition et cerveau, et cette année tu as présidé une session assez populaire au PAS sur le lien entre le cœur et le cerveau. J'ai l'impression que le cerveau est un peu au centre de tout, et qu'il s'agit de savoir comment tout optimiser pour l'aider à grandir et à récupérer de la prématurité, de l'infection, des traumas, de l'asphyxie — souvent un mélange de tout ça chez nos grands prématurés. Est-ce que tu pourrais nous parler un peu de cette session que tu as présidée au PAS, sur le lien entre le cœur et le cerveau ?

[19:42] Ben Courchia : Je veux juste revenir sur le DHA avant, puisqu'on a l'opportunité de parler à quelqu'un avec cette expertise. Pourrais-tu résumer, pour l'audience, quelque chose qui me frappe : d'un point de vue physiopathologique, le mécanisme derrière cette intervention est hyper facile à comprendre — on se dit « évidemment, si on introduit cette supplémentation chez la mère ou chez le nourrisson, ça va marcher. » Et pourtant, comme tu l'as montré, les résultats des études sont assez nuancés. Je suis tout à fait d'accord avec ta conclusion générale : il va sans doute y avoir un consensus sur le fait que certaines populations seront les bénéficiaires principaux de ce traitement. Mais concrètement, aujourd'hui, de qui parle-t-on, et quel effet clinique concret peut-on espérer ? Parce qu'il sort beaucoup d'articles, et on perd parfois le fil de ce qui se passe — un petit recadrage pourrait aider.

[21:15] Mireille Guillot : Ce sont des efforts de recherche en cours ; on n'a pas encore toutes les réponses. Il y a toute la question de l'intervention elle-même : est-ce que le DHA seul est la meilleure option ? Il y a une controverse à ce sujet, parce que donner un acide gras comme le DHA vient déséquilibrer les autres acides gras. Des études en cours comparent le DHA isolé à une combinaison avec d'autres acides gras, dont l'acide arachidonique. Sur le mode d'administration, les études suggèrent qu'une administration directe est probablement associée à de meilleurs bénéfices qu'une administration via l'allaitement maternel — ce qui n'enlève rien aux bénéfices du lait maternel par ailleurs ; j'ai tout un volet de recherche sur le lait maternel. Mais pour une intervention nutritionnelle ciblée, l'administration entérale directe aux bébés prématurés semble supérieure.

Ensuite, il y a tout un autre casse-tête quand on veut évaluer l'influence sur le neurodéveloppement : quelle est la meilleure façon de le mesurer ? À quel âge ? Et s'assurer que ce qu'on mesure a un impact fonctionnel réel — que si on voit des changements à deux ans, ces bénéfices se maintiennent quand l'enfant grandit, à l'âge préscolaire, à l'âge scolaire. Il y a tout un éventail de questions pour déterminer quelles sont les meilleures mesures d'amélioration du neurodéveloppement. Je pense qu'on a certains éléments de réponse, et qu'il faut les utiliser pour mieux redéfinir nos futures questions de recherche, afin de trouver de vraies stratégies nutritionnelles qui contribueront à améliorer le développement cérébral et la trajectoire de ces petits bébés.

[23:48] Ben Courchia : Pour revenir à ce que tu disais tout à l'heure sur les interventions modifiables et la ventilation mécanique : la question qui se pose ensuite, c'est de savoir de quelles interventions on peut se passer. Tout le monde va être d'accord pour dire qu'idéalement on se sépare du ventilateur, mais certains vont dire que le patient en a besoin. Comment trouve-t-on la fenêtre où l'on peut dire « là, il y a vraiment une opportunité », plutôt que de s'acharner sur quelque chose alors qu'il y a une réelle nécessité de maintenir cette intervention, et qu'on ne pourra pas faire tant de progrès que ça ?

[24:47] Mireille Guillot : Tu as un bon point. Évidemment, quand on a besoin d'intuber et de ventiler un patient, c'est parfois essentiel pour lui sauver la vie, et quand c'est nécessaire, il faut procéder. Ceci dit, comme clinicien, il faut se poser la question plusieurs fois par jour : est-ce que j'offre les meilleurs soins à mon patient ? A-t-il encore besoin d'être intubé, ventilé ? Comme équipe clinique multidisciplinaire — en impliquant les inhalothérapeutes, les infirmières au chevet — il faut se questionner quotidiennement sur comment optimiser les soins pour ce bébé aujourd'hui. L'exposition à la ventilation mécanique fait partie de ces questions à se poser continuellement.

Ça me permet de faire le lien avec le symposium qu'on a organisé récemment au PAS, où Gabriel était d'ailleurs un des invités et a donné une excellente présentation. Le sujet portait sur comment optimiser les premières 72 heures de vie des nouveau-nés très prématurés pour protéger leur cerveau, dans un contexte où l'hémodynamie est extrêmement instable. On a eu plusieurs excellents intervenants qui ont présenté différentes facettes de l'évaluation hémodynamique et cérébrale, et sur comment relier ces deux systèmes pour optimiser à la fois la santé hémodynamique et son impact direct sur la santé du cerveau du bébé prématuré.

[26:48] Ben Courchia : Ce qui est intéressant, c'est que je réalise que ma question était peut-être mal formulée : il ne s'agit pas tant de se séparer du ventilateur, mais d'avoir plus d'informations au moment de réévaluer le besoin de poursuivre certaines interventions — surtout celles où on se dit « un jour de plus, ça ne peut pas faire de mal. » Et ton travail montre que peut-être, justement, il faudrait être un peu plus proactif à ce niveau.

[27:20] Mireille Guillot : Oui. Le papier qu'on a publié dans le Journal of Pediatrics, sur l'association entre l'exposition à la ventilation mécanique, les changements cérébraux et le neurodéveloppement, montrait une relation dose-réponse : chaque journée additionnelle sous ventilateur, sans nécessité absolue, fait une différence. Cette relation n'était pas observée sous ventilation non invasive. Cela dit, il faut prendre en compte tous les éléments quand on détermine si un bébé doit demeurer sous ventilateur ou non. Mais rappelons-nous que ces bébés ont un cerveau fragile, en plein développement durant le troisième trimestre — durant les semaines que le prématuré passe à l'unité néonatale. C'est une période de développement majeure : toutes les connexions neuronales qui se forment, tout le développement qui se fait. C'est assez incroyable de voir un cerveau à 24 semaines, puis d'observer son évolution jusqu'à 40 semaines — non seulement en volume, mais en maturité, en développement neuronal, en fonctionnalité. Notre rôle comme cliniciens au chevet de ces bébés, c'est d'offrir le meilleur environnement possible pour que ce cerveau se développe de manière optimale.

On a parlé de ventilation, de nutrition, mais je pense qu'il faut aussi être sensible à l'exposition aux procédures douloureuses. On sait que les bébés sont exposés à des centaines de procédures douloureuses dans leur première semaine de vie, et qu'il y a une association claire entre le nombre de ces procédures, le développement de leur cerveau et, ultimement, leur neurodéveloppement. Chaque fois qu'on a besoin de faire une procédure douloureuse — un prélèvement sanguin, par exemple — ça doit faire partie de notre réflexion : est-ce que j'ai vraiment besoin de ce prélèvement ? Quel est le support respiratoire optimal pour mon patient ? Est-ce que ma nutrition est adéquate pour un cerveau en plein développement ? Il faut se sensibiliser à ces questions et les regarder non pas isolément, mais de manière globale, pour ce bébé en développement à qui on veut offrir le meilleur soutien possible, pour un meilleur cerveau et un meilleur futur.

[30:17] Gabriel : Quand j'étais à Stanford, Sonia Bonifacio, qui fait beaucoup de neuro-néonatologie, disait toujours : « All care is brain care » — tous les soins sont des soins du cerveau. Je pense que c'est un peu l'essence de ce que tu nous dis : chaque minute qu'on consacre aux soins de ces enfants, que ce soit sur le plan de la nutrition ou de l'hémodynamie respiratoire, c'est finalement dans le but d'avoir un cerveau qui se développe de manière harmonieuse, qui récupère — avec toute l'implication du lait maternel, de la présence de la famille, du peau-à-peau — des interventions qu'on croit parfois bénignes mais qui sont en réalité très puissantes.

Pendant que tu parlais de cette complexité, je me demandais où on en est même au stade fœtal, puisqu'il y a aussi une composante fœtale dans tout ça. Et vu que tu as commencé la discussion en mentionnant ton intérêt initial pour l'obstétrique, je me demande : y a-t-il des éléments sur lesquels on se penche en matière d'interventions fœtales, ou de facteurs de risque fœtaux, pour pouvoir agir très tôt ? Je sais qu'une partie de tes travaux porte sur les atteintes hémorragiques du cerveau du prématuré — les naissances outborn versus inborn, le type d'induction, etc. J'y connais peu, honnêtement, et je suis bien content de ne pas faire de neuro-néonatologie, je trouve ça très complexe. Mais où en est-on par rapport au lien avec les soins qu'on prodigue à ces enfants — le délai de clampage du cordon, par exemple ? Y a-t-il des éléments à partager avec les auditeurs qui s'y intéressent, notamment ceux qui travaillent en salle d'accouchement ?

[32:08] Mireille Guillot : Effectivement, cette fenêtre où le cerveau du bébé se développe débute bien avant les premières minutes de vie. De plus en plus d'études s'y intéressent — ça fait d'ailleurs partie d'un de mes volets de recherche : comment la cause de l'accouchement très prématuré influence la trajectoire neurodéveloppementale du bébé. On sait que les enfants nés dans un contexte d'infection ou d'inflammation — une chorioamnionite, par exemple, qui déclenche le travail — n'ont pas la même trajectoire que ceux nés dans un contexte de dysfonction placentaire, comme une prééclampsie sévère nécessitant un accouchement. Ce qu'on appelle l'endotype de la prématurité, ou sa cause sous-jacente, influence la manière dont le cerveau se développe dès la période néonatale, et ultimement la trajectoire neurodéveloppementale.

On commence à en connaître davantage sur cette période avant l'accouchement très prématuré et sur la prise en charge autour de la naissance, mais c'est un domaine encore en pleine effervescence : comment mieux caractériser ces contextes de naissance, puis comment individualiser les soins ? Honnêtement, on traite nos patients de façon assez similaire, qu'ils naissent dans un contexte de chorioamnionite très inflammatoire ou avec un gros retard de croissance dans un contexte de dysfonction placentaire. Je pense que la science évolue vers une prise en charge beaucoup plus individualisée à terme — être capable d'adapter nos traitements, notre prise en charge, notre counseling, non seulement selon l'évolution du bébé durant la période néonatale, mais aussi selon des biomarqueurs et des informations disponibles même avant la naissance. C'est un domaine en pleine exploration, et ça fait partie de mes intérêts de recherche : comment l'environnement fœtal influence la manière dont le cerveau du prématuré va se développer, avec des impacts fonctionnels plus tard.

[34:59] Gabriel : On le sait déjà pour d'autres organes, comme le cœur : il y a énormément d'éléments prénatals qui ont un impact sur le long terme — par exemple l'oxygénation cérébrale et la perfusion cérébrale dans les hypoplasies du cœur gauche, où le flux se fait souvent en rétrograde, ou dans la transposition des gros vaisseaux, où l'oxygénation cérébrale diffère à cause des shunts intracardiaques durant la vie fœtale. Donc forcément, il y a un impact. Or on classifie souvent nos prématurés uniquement par âge gestationnel — 23 semaines, 24 semaines — alors qu'il y a toute une richesse de phénotypes : le contexte maternel, l'infection, une rupture des membranes qui dure depuis quatre semaines, une mère en chorioamnionite, sous immunosuppresseurs pour un lupus, ayant eu trois transplantations rénales... Chaque mère a un contexte médical, familial et environnemental très différent, et ça vaut autant pour le volet fœtal.

Mais qu'est-ce qui se passe après ? Le contexte socioéconomique, l'environnement familial — je pense que ça pèse encore plus lourd dans la balance pour ces patients. Tu as mentionné cette très belle cohorte de la période MOBYDIC, où on voit que la nutrition a potentiellement un impact quand on la manipule. Mais au-delà de ça, comment fait-on pour agir sur l'environnement familial afin d'optimiser le neurodéveloppement, à partir du moment où on prend ces enfants en charge en néonatologie ? Quel est notre rôle comme praticien ? On s'est beaucoup adressé à nos collègues obstétriciens jusqu'ici, et je pense qu'ils ont compris qu'ils ont un grand rôle à jouer pour améliorer le devenir de nos bébés. Mais comment, nous, en néonatologie, pouvons-nous avoir un impact sur le long terme ? Qu'est-ce qui, au-delà même de ce qui se passe en néonatologie, constitue la recette gagnante selon toi ?

[36:56] Mireille Guillot : Tu soulèves un point tellement important — l'impact des familles et du milieu dans lequel l'enfant va évoluer. Le développement du cerveau ne s'arrête pas à 40 semaines, au moment où l'enfant quitte l'unité néonatale : toutes les expositions futures comptent. Les premières années de vie sont cruciales, et le milieu, le niveau socioéconomique, la stimulation viennent moduler le développement neurologique — on le sait, c'est extrêmement important.

J'accorde énormément d'importance à l'implication des familles dès les premiers jours de vie à l'unité néonatale. Ce n'est peut-être pas le volet de recherche le mieux documenté, mais on sait qu'impliquer les familles, les avoir au cœur des soins, en faire partie de l'équipe traitante, c'est extrêmement important. Pour moi, ça fait partie de ce que j'adore de la néonatologie : cet accompagnement longitudinal, ce transfert de connaissances aux familles, cette dynamique entre le clinicien, l'équipe clinique et la famille, qui prend de plus en plus de place dans les soins de l'enfant au fil du temps.

Je pense que c'est essentiel, premièrement, d'impliquer les familles tôt. Deuxièmement, de leur donner un rôle et des responsabilités qui évoluent tout au long de l'hospitalisation. Troisièmement, de leur donner les outils pour optimiser le retour à la maison — avec notre équipe de physiothérapie, d'ergothérapie, d'orthophonie — pour qu'ils puissent stimuler leur bébé de façon optimale et favoriser une meilleure trajectoire neurodéveloppementale.

[39:22] Ben Courchia : C'est vraiment intéressant de voir comment, au fil de tes travaux, toutes ces lignes s'entrecroisent. Je me demande si ça te donne de la motivation, ou si ça te démoralise un peu tellement ça devient complexe — parce qu'on touche là à l'importance de la nouvelle complexité à laquelle on fait face, le soin des nouveau-nés étant vraiment multifacette. Je suis curieux de savoir si tu penses qu'on peut intégrer tout ça de manière scientifique dans nos travaux de recherche. On a parlé au début d'interventions hyper singulières, hyper spécialisées, et on arrive vers la fin de la discussion en voyant que toutes les interventions s'influencent mutuellement. Comment fait-on, concrètement, alors qu'avec les meilleures intentions du monde, on ne peut pas faire des études à une seule variable en gardant tout le reste identique ? Comment la méthodologie de recherche évolue-t-elle dans cette direction ?

[40:40] Mireille Guillot : Ça reste un défi important. La plupart des études en neurodéveloppement vont tenter de corriger pour le niveau socioéconomique, en utilisant par exemple le niveau d'éducation maternelle comme proxy. Mais c'est effectivement un casse-tête de tenir compte de tous ces paramètres. Je pense que c'est aussi une porte vers la collaboration avec plein de monde. Comme tu l'as souligné, Gabriel, le cerveau est finalement au centre de possiblement de multiples interventions — pour moi, jeune chercheuse, ça a offert la possibilité de collaborer avec plein de groupes, parce que le cerveau est au cœur de tellement d'interactions avec différents organes, différents contextes — génétiques, socioéconomiques, l'implication des parents. Pour moi, c'est une richesse de la neuro-néonatologie : ces interconnexions avec de multiples autres organes et facettes de la vie du bébé très prématuré. Ce n'est pas un facteur qui me décourage — au contraire, je trouve ça stimulant, et ça ouvre la porte à de belles collaborations.

[42:23] Ben Courchia : Et c'est pour ça qu'on est contents qu'il y ait des gens de ta trempe qui ne se découragent pas face à cette montagne de travail.

[42:29] Gabriel : Le temps file, il ne nous reste que quelques minutes, et Mireille fait aussi un gros travail, pour ceux qui ne le savent pas, au niveau de la Société canadienne de pédiatrie. Je pense que les travaux de recherche et de mobilisation des connaissances sont importants pour faire bouger les choses, mais un autre véhicule pour ça, ce sont les lignes directrices nationales. On a eu, entre autres, Elsa Kermorvant, qui travaille beaucoup avec la Société française de néonatologie, et qui avait partagé le travail de la SFN lors d'un épisode de L'Incubateur. Est-ce que tu pourrais partager ton rôle au sein de la Société canadienne de pédiatrie, notamment sur les énoncés de principe portant sur l'asphyxie, la dysplasie bronchopulmonaire, l'imagerie cérébrale ? Ce rôle que jouent les grandes agences nationales pour guider les praticiens, implanter les meilleures pratiques et améliorer ce qui se passe sur le terrain pour nos patients.

[43:43] Mireille Guillot : J'ai l'incroyable chance de faire partie du comité fœtus et nouveau-né de la Société canadienne de pédiatrie — d'ailleurs, j'y siège avec toi, Gabriel. C'est un magnifique véhicule pour optimiser les pratiques à l'échelle nationale : identifier et caractériser les meilleures pratiques selon différents domaines, puis publier les recommandations de la Société. J'ai eu l'opportunité de travailler sur plusieurs de ces énoncés de principe, dont un qui devrait être publié dans les prochains mois, sur l'optimisation de la prise en charge des nouveau-nés à risque de dysplasie bronchopulmonaire, ou qui en sont atteints. J'ai travaillé avec un groupe d'experts pour établir des recommandations visant à homogénéiser et optimiser la prise en charge de ces bébés vulnérables — vulnérables sur le plan respiratoire, mais aussi à risque de défis neurodéveloppementaux, avec des facteurs de risque qui persistent non seulement durant la période néonatale, mais durant les premières années de vie et jusqu'à l'âge adulte. Je pense que cet énoncé va être très utile, autant pour les néonatologistes que pour les médecins qui suivront ces patients en pédiatrie, et éventuellement même à l'âge adulte, parce que certaines choses doivent être suivies pendant l'enfance et au-delà.

J'ai aussi eu la chance de travailler sur l'énoncé à venir sur l'encéphalopathie hypoxique-ischémique et l'hypothermie thérapeutique.

[45:40] Gabriel : Sujet controversé — ça a fait couler de l'encre aux États-Unis. On verra ce que ça donne au Canada.

[45:45] Mireille Guillot : Oui, il y a cette idée. Et le prochain énoncé à venir portera sur l'imagerie cérébrale du bébé prématuré : qu'est-ce qui devrait être fait de manière standardisée ? Quelle serait l'imagerie optimale ? Comment devrait-on utiliser l'IRM chez nos bébés nés très prématurément ? Je pense que ça va être extrêmement intéressant et pertinent pour l'ensemble de l'équipe clinique qui s'occupe de ces enfants.

[46:21] Gabriel : Les grandes sociétés, comme l'American Academy of Pediatrics, ont des comités similaires, et ces énoncés deviennent des lignes directrices nationales auxquelles il faut une bonne raison pour déroger. Je pense que ce travail à l'échelle nationale, pour harmoniser les soins, aide à réduire les disparités et à mieux orienter les ressources afin d'améliorer le devenir de ces patients et de leurs familles. Merci pour ce travail que tu fais pour améliorer les soins dans le but d'améliorer leur neurodéveloppement — c'est un bel exemple, et j'invite tous ceux qui nous écoutent à aller lire ces énoncés, sur lesquels il y a certainement beaucoup de travail derrière.

[47:38] Ben Courchia : Puisque c'est toi qui as ouvert la porte, Gabriel : je veux savoir, selon toi, quelles modalités d'imagerie devrait-on standardiser chez les prématurés ? On a eu récemment des articles sur l'intérêt de l'IRM, de l'échographie, mais aussi de l'électroencéphalogramme. Est-ce qu'on peut te demander ça ? Allez, on est entre gens de bonne famille, on peut essayer.

[47:39] Gabriel : On jase, comme on dit au Québec — entre amis, personne n'écoute.

[47:47] Mireille Guillot : L'imagerie cérébrale est importante. L'échographie transfontanellaire peut donner beaucoup d'informations quand on l'utilise de manière appropriée, au bon moment, en cherchant les signes spécifiques attendus selon le moment de l'imagerie. Dans la première semaine de vie chez les grands prématurés, elle est essentielle pour évaluer la présence d'une hémorragie intraventriculaire ou de ses complications. Une imagerie à quatre-six semaines est essentielle pour évaluer la santé de la substance blanche ; s'il y a des anomalies, un suivi longitudinal doit documenter leur évolution.

Pour l'imagerie à terme, si on souhaite documenter la croissance et la maturité cérébrales, avec des données plus précises sur la santé du cerveau, la résonance magnétique a toute sa place. L'IRM à terme peut fournir des informations extrêmement précieuses sur la santé du cerveau et nous aider à mieux soutenir les familles et orienter nos ressources vers les enfants susceptibles d'avoir des défis neurodéveloppementaux. Maintenant, à qui faire une IRM ? Je vous recommande de lire les lignes directrices lorsqu'elles seront disponibles — ça va être intéressant.

[49:22] Gabriel : Là, on va sortir le verre de vin, ça va être intéressant.

[49:23] Ben Courchia : Oh là là !

[49:41] Mireille Guillot : Ça donnera davantage d'orientations sur les patients pour qui il y a le plus d'intérêt à faire ce type d'imagerie avancée, pour documenter la santé de leur cerveau.

[49:59] Ben Courchia : Je ne voulais vraiment pas te mettre dans une position délicate, mais je trouve ça intéressant, parce qu'on est tous d'accord qu'on laisse de l'information sur la table, surtout chez les enfants prématurés, avec des modalités qui restent quand même assez disponibles. On ne parle pas de choses très poussées en recherche, mais d'outils disponibles pour d'autres pathologies. C'est intéressant de voir comment ça va évoluer.

[50:24] Gabriel : Ce que je trouve intéressant, c'est que quand je vais dans des congrès — et je le redis, je ne suis pas un spécialiste en neuro-néonatologie, je regarde un IRM et je ne comprends rien — chaque collègue à qui je parle a sa propre approche : « non, il faut tous mettre des EEG », « non, on met tous des aEEG », « chez nous, on ne le fait chez personne parce que ce n'est pas assez... ». Je suis content de voir qu'il y a des gens qui travaillent à peaufiner et à donner des lignes directrices. Je sais que la Newborn Brain Society fait aussi un gros travail pour harmoniser ces pratiques et la science autour de ces populations très complexes. Mais disons qu'on jase autour d'un verre de vin : dans ta pratique, y a-t-il des populations à très haut risque chez qui tu vas d'emblée considérer, par exemple, un EEG ? On sait que chez les grands prématurés, les convulsions ne s'accompagnent pas toujours de signes cliniques évidents, mais s'ils ont une méningite ou des hémorragies sévères, par exemple, on capte parfois des convulsions électriques sous-cliniques — et ensuite la question devient : comment les traite-t-on ? Est-ce la même approche que pour le bébé à terme ? Je pense par exemple au midazolam, dont on sait qu'il n'est peut-être pas l'idéal. Ce sont des choses que je ne maîtrise pas assez — on ne va pas faire tout un fellowship de neuro-soins intensifs sur L'Incubateur, quoiqu'on pourrait — mais est-ce que tu as quelques perles à nous partager ? Chez qui envisages-tu ce genre de monitoring plus intensif, pour capter ces événements sous-cliniques ?

[52:18] Mireille Guillot : Bonne question. Il faut admettre qu'on est dans un domaine où les ressources sont limitées : ce n'est pas seulement une question d'installer un EEG, il faut aussi quelqu'un pour l'interpréter, quelqu'un de disponible — si on fait un monitoring de 24 heures, il faut quelqu'un à qui se référer en tout temps, et l'appareillage en place pour toute la durée. Ça vient avec son lot de défis organisationnels quand on pense à qui on veut monitorer.

Effectivement, comme tu l'as mentionné, il y a beaucoup de bébés très prématurés chez qui les convulsions peuvent être purement électriques, sans manifestation clinique, ou avec des manifestations très difficiles à capter — des apnées-bradycardies, par exemple — qui ne ressembleraient pas à ce qu'on verrait chez un bébé à terme ou un enfant plus âgé.

Actuellement, dans mon centre, il n'y a pas de monitoring basé systématiquement sur l'âge gestationnel ou sur le type de lésion cérébrale observée dans la première semaine de vie. Ça repose beaucoup sur la suspicion clinique, tout en reconnaissant que les enfants qui ont des convulsions électriques sans manifestation clinique ne seront donc pas identifiés par cette approche. C'est un domaine qui mérite d'être approfondi — on n'a pas encore de données solides sur qui, parmi les grands prématurés, bénéficierait d'un dépistage systématique par EEG. Ce n'est pas mon domaine de recherche le plus spécifique, mais je pense qu'il faut rester à l'affût des connaissances et des recommandations des grandes sociétés dans les prochaines années, parce que c'est aussi un domaine en pleine effervescence. Au fur et à mesure qu'on apprend sur les convulsions néonatales du prématuré, on pourra adapter notre monitoring, nos traitements, nos suivis. Mais pour l'instant, dans mon centre du moins, il n'y a pas de critères préétablis déterminant qui doit être monitoré dans notre population de grands prématurés.

[54:51] Gabriel : Donc, si des gens nous écoutent et sont intéressés à faire de la recherche, ils peuvent t'appeler et t'inonder de courriels pour approfondir toutes ces questions qu'on a soulevées aujourd'hui en une cinquantaine de minutes. Mireille, c'était génial, merci beaucoup d'avoir pris ce temps.

[55:07] Ben Courchia : C'est là que, dans la jeunesse de notre podcast, Mireille, tu n'as pas trop à craindre — tu ne vas pas être inondée de courriels !

[55:12] Mireille Guillot : Ça me ferait plaisir, honnêtement. J'ai été tellement choyée par des collaborations clés durant mon parcours que, si des gens se sentent interpellés et veulent me contacter pour travailler avec moi, je tiens vraiment à dire que je suis ouverte aux collaborations, et que je serais enchantée de rencontrer les auditeurs qui ont envie d'en savoir plus.

[56:03] Ben Courchia : Et ce sont souvent des collaborations qui viennent d'un peu nulle part. J'avoue que ce n'est pas nécessairement un rendez-vous planifié dans un calendrier — c'est souvent une conversation dans un couloir, et d'une chose à l'autre naît une collaboration qui a beaucoup de sens et qui mène à pas mal de choses. Il ne faut jamais dire non. Mireille, merci.

[56:19] Gabriel : Exactement. Les opportunités se tracent sur le chemin, quand on ne s'y attend pas. Mireille, c'était un plaisir. Merci d'avoir partagé ton parcours et vers où tu t'en vas — je sais que ce sera très prolifique et que ça va contribuer à changer la façon dont on soigne les petits cerveaux des bébés. Merci d'avoir pris ce temps avec nous.

[56:37] Mireille Guillot : Merci infiniment de m'avoir reçue, j'apprécie énormément.

[56:42] Ben Courchia : Merci.