Die Multimodale Schmerztherapie

Was verbirgt sich eigentlich hinter der "Multimodalen Schmerztherapie"? Im Gespräch mit Dr. Jens Adermann, dem Chefarzt der Klinik für Manuelle Therapie Hamm, geht Simon Kottmann den Unterschieden zwischen multimodalen und unimodalen Therapien auf den Grund. Darüber hinaus wird erklärt, worin die Vorteile der Formen liegen. Dr. Adermann gibt dabei ganz praktische Hinweise zum sinnvollen Selbstcheck und zum richtigen Vorgehen beim Auftreten von akuten Schmerzzuständen.

Transcript

Herzlich willkommen zum achten Teil der Reihe Die Schmerzversteher. Thema heute ist die multimodale Schmerztherapie. Und ich könnte mir keinen besseren Gesprächspartner wünschen als den Chefarzt der Klinik für Multimodale Therapie Hamm, Dr. Jens Adermann. Ich bin gespannt auf Deine Erläuterungen zu diesem Thema, das auf den ersten Blick natürlich für den Außenstehenden etwas sperrig daherkommt mit dem Begriff multimodal und wie wir gleich hören werden, da bin ich mir sicher, verbirgt sich eine ganze Menge dahinter. Das ist ein komplexes Thema, so wie eben auch die Schmerzerkrankung, eine chronische Schmerzerkrankung komplex ist. Multimodal Was heißt denn das? Was verbirgt sich denn dahinter?

Ja. Hallo, Simon. Schön, dass ich hier bin. Es war mir auch ein Bedürfnis, tatsächlich mit diesem etwas sperrigen Begriff einzusteigen. Multimodale Schmerztherapie, weil das doch ein Begriff ist, auf dem man im Alltag gerade als betroffener Schmerzpatient immer wieder stößt.

Multifile Modus Wege also. Der Begriff sagt im Prinzip schon, was dahinter steckt. Es ist eine Schmerz Therapieform, bei der verschiedene Therapieformen gleichzeitig zur Anwendung kommen und die multimodale Schmerztherapie in Deutschland als stationäre oder teilstationäre Therapie relativ streng definiert. Es gibt ja einen Katalog, wo alle möglichen Erkrankungen, alle möglichen Behandlungen von Erkrankungen definiert sind. Und da ist eben auch die multimodale Schmerztherapie definiert.

Das heißt, wenn man jetzt auf dieses, auf diesen Begriff stößt, dann kann man schon sicher sein, dass das, was jetzt zum Beispiel hier bei uns in der Klinik für manuelle Therapie in Hamm als multimodale Therapie angeboten wird, durchaus ähnlich ist. Zu dem, was auch in anderen Kliniken irgendwo anders in Deutschland unter dem Begriff multimodale Therapie angeboten wird. Ich glaube, einfacher verständlich, was jetzt das Besondere an dieser Multimodalität ist, wird es, wenn man sich mal das Gegenteil anschaut, nämlich die unimodale Schmerztherapie, also wo nicht verschiedene Wege gleichzeitig begangen werden, sondern ein Weg.

Und das ist halt so die ganz der ganz klassische Einstieg in den Schmerz. Typisches Beispiel Ich wach morgens auf und habe einen Hexenschuss. So kenne ich nicht. Beunruhigt mich viel Rückenschmerz. Ich kann mich eigentlich kaum bewegen. Das ist dann ja in der Regel nicht der Punkt, wo ich sage, jetzt brauche ich eine Schmerzklinik. Und das wäre auch schon vom Gesetz her gar nicht möglich, dass es jetzt dann gleich die Schmerzklinik ist, sondern da gibt es wirklich andere Versorgungsformen.

Und diese Versorgungsformen, die fangen eben üblicherweise unimodal an, das heißt, bleiben wir bei diesem Beispiel des Hexenschusses Was ist dann der richtige Weg, den ein Patient einschlagen kann? Denn das kennen wir ja durchaus. An der Stelle will ich immer noch mal eine Lanze brechen für meinen vernünftigen Selbstcheck. Das geht nämlich manchmal so ein bisschen verloren. Früher haben die Menschen sich immer noch viel mehr selbst helfen können.

Ich glaube, die alte Bäuerin, bis die mal zum Arzt gegangen ist, da hatte die schon 100 Hausmittel ausprobiert. Heute ist der der Drang, Hilfe in Anspruch zu nehmen. Auch vielleicht, um sich abzusichern, aus Angst, es könnte ja was Schlimmes sein, doch sehr groß. Das heißt, ich kann da erst mal hergehen und kann sagen Was fehlt mir denn wirklich?

Kann ich alles bewegen? Kann ich die Beine bewegen? Habe ich noch Gefühl in den Beinen? Mal aufstehen, auch wenn es wehtut? Kann ich. Wasserlassen funktioniert auch das, Weil das sind alle schon so Warnsignale. Wenn da irgendwas nicht in Ordnung wäre, dann könnte das dann vielleicht mehr sein als nur der einfache Hexenschuss. Dann wäre es vielleicht auch dringlicher, Hilfe in Anspruch zu nehmen.

Und dann kann man sich natürlich auch mal selber helfen. Stichwort Wärme hilft immer. Wärmflasche in Rücken warmes Wasser, Bewegung oder auch mal Medikamente. Es gibt ja nun rezeptfreie Schmerzmedikamente, die man als gesunder Mensch kann. Wenn ich viele vor Diagnosen habe, dann muss ich kritischer sein, aber als sonst gesunder Mensch ja auch mal nehmen kann. Und dann kann man sich manchmal sogar selber helfen.

Das nur mal vorweg. Wenn ich jetzt an dem Punkt bin, wo ich sag, da komme ich selber nicht raus und ich brauche Hilfe, es wirklich. Die ganz wichtige Message, die erste Hilfe bekommt man bei der Hausärztin, beim Hausarzt auch so was, was oft ein bisschen falsch gemacht wird. Dann wird gesagt ich habe ja überhaupt keinen Termin gekriegt beim Facharzt und dauert ja wochenlang ein Termin zu bekommen.

Hausärzte kümmern sich auch um akute Schmerzzustände und die sind sehr, sehr gut darauf geschult, da die wichtigen Fälle zu trennen und zu sagen, welcher Patient braucht jetzt eine spezialisierte Behandlung und bei welchen Patienten kann man erst mal eine Uni oder alle Schmerztherapie machen? Und Unimoral heißt dann in diesem Fall zum Beispiel eben ein Schmerzmedikament. Und in vielen Fällen ist es wahrscheinlich auch gar nicht ratsam, wochenlang auf den Termin beim Facharzt zu warten.

Denn manchmal hilft der aus. Schnelle Hilfe ja auch sehr wichtig für den Heilungsprozess. Genau, und die bekommt man ja da durchaus und es gibt ja nicht nur Schmerzmedikamente. Es gibt ja auch durchaus viele Menschen, die zurückhaltend sind, was Medikamenteneinnahme angeht, was ich durchaus auch verstehen kann. Auch solche Dinge wie Krankengymnastik können ja durchaus helfen bei den einfachen Erkrankungen, bei den einfachen Schmerzerkrankungen des Muskel Skelettsystems.

Ich glaube, jetzt ist der Zeitpunkt, bei dem wir vielleicht umsteigen auf den anderen Weg, auf den mit vielen Wegen, auf das Multimodale. Was passiert denn dann, wenn ich als Patient jetzt von meinem Hausarzt die Empfehlung bekomme Stell dich zum Beispiel in der Klinik für manuelle Therapie oder in einem anderen Haus an, dass das Ganze so anbietet, was passiert dann?

Also das ist dann üblicherweise dann, wenn man merkt, dass dieses Unimodale irgendwo an Grenzen stößt, also typischerweise auch so dieses dieses Ärzteroulette. Der eine schickt zum nächsten, der nächste schickt zum nächsten, der Neurologe schickt zum Orthopäden, der Orthopäde wieder zurück zum Hausarzt und zum Radiologen. Und keiner kann so richtig sagen Ja, woran liegt's denn? Ähm. Gleichzeitig wird die Verzweiflung immer größer.

Vielleicht Arbeitsunfähigkeit. Seit langer Zeit oder auch verschiedene andere Therapien haben nicht geholfen. Und dann merkt man irgendwann so, jetzt stößt dieses System an Grenzen und jetzt müsste man eben mal auch zusammenarbeiten. Jetzt müssen sich verschiedene Fachgruppen mal zusammen an einen Tisch setzen. Jetzt müsste vielleicht mal mehr als nur der eine Termin Krankengymnastik in der Woche von 20 Minuten Dauer stattfinden, sondern jetzt braucht es eine intensivere Therapie.

Wann dieser Zeitpunkt jetzt genau besteht, ob das nach vier Wochen ist oder nach acht Wochen oder erst nach einem Jahr oder nach zwei Jahren, das ist individuell hoch unterschiedlich. Und das hängt natürlich auch vom Leidensdruck ab. Das hängt davon ab, ob Arbeitsunfähigkeit besteht oder nicht, ob Warnhinweise bestehen. Und dafür sind dann die niedergelassenen ärztlichen Kollegen zuständig. Diese Patienten herauszufiltern gibt es auch noch die niedergelassenen Schmerztherapeuten, die man, die da auch konsultiert werden und die dann entscheiden So, jetzt geht es ambulant nicht weiter Uni Modell, jetzt muss es multimodal sein.

Und an diesem Punkt kommen wir dann zum Beispiel als Schmerzklinik ins Spiel. Die Patienten melden sich bei uns, sagen, sie haben eine Einweisung Krankenhaus, da braucht man eben die Krankenhaus Einweisung. Und mit dieser Krankenhauseinweisung können wir dann eine multimodale Therapie starten. Jetzt hört man aus verschiedenen Häusern ja auch, dass man dann durchaus ein bisschen warten muss auf so eine Therapie.

Aber die Sorge kann man, glaube ich, Patienten auch nehmen, wenn da wirklich akute Zustände sind, dann geht das auch mal schnell. Also die Wartezeiten sind da, diese diese Verfahren, die werden ja auch begrenzt. Also die Bezirks regierungen legen fest, wie viele Fälle behandelt werden dürfen, das heißt die Behandlung spezifisch stehen nicht in unendlicher Zahl zur Verfügung. Aber es ist Aufgabe der aufnehmenden Krankenhausärzte, das auch nach Dringlichkeit zu entscheiden.

Und wenn entsprechende dringende Fälle vorliegen, dann muss man auch nicht so lange warten, bis es zu spät ist. Wenn man als Patient dann vorstellig wird an der Klinik, was erwartet einem dann? Dann steht noch mal als allererstes sehr, sehr viel Diagnostik an, man analysiert das, was vorher an Diagnostik schon gelaufen ist. Viele Patienten haben beispielsweise schon eine Bildgebung bekommen oder waren vielleicht in der Neurologie, haben da Messergebnisse oder Vorbefunde vorberichte.

Das wird zum einen gesehen, dann wird aber auch noch mal erst mal ganz genaue Anamnese erhoben, die auch sehr, sehr viel länger dauert als in der uni modalen Therapie. Also unsere Ärzte nehmen sich da für die Untersuchung und die Befragung anderthalb Stunden Zeit plus noch mal Untersuchung und Befragung in der Physiotherapie und in der Psychotherapie und und das ist eben auch das Besondere an der multimodalen Therapie auch in anderen Bereichen wie der Pflege zum Beispiel, die auch ihren Stellenwert in dieser multimodalen Therapie haben.

Das heißt, die ersten zwei Tage einer solchen multimodalen Therapie sind geprägt von Gesprächen, Untersuchungen, also körperlichen Untersuchungen, gegebenenfalls auch noch Geräteuntersuchungen wie Röntgen, MRT, Ultraschall, Funktionsdiagnostik. Dann kommen all diese, die diese Untersuchungen durchgeführt haben, zusammen. Und das ist eben auch eine Besonderheit dieser multimodalen Therapie zu einem zu einer Teambesprechung werden diese ganzen Befunde gewertet und dann wird erst mal überlegt ja woher kannst denn kommen?

Was ist denn die Schmerzursache und bei dieser Überlegung, wo der Schmerz herkommt, bedienen wir uns dem bio psychosozialen Modell. Das haben wir auch in der ersten Folge dieses Podcasts besprochen. Die die Schmerzursachen können eben nicht nur im Körperlichen sein, wie vielleicht jetzt mal beim akuten Hexenschuss der Fall, sondern sie können auch durchaus soziale Ursachen, psychologische Ursachen nehmen. Ganz klassisches Beispiel dafür Das Kind, was nicht zur Schule gehen will, weil es da gemobbt wird und Bauchschmerzen hat.

Dieser Bauchschmerzen wird körperlich nicht begründbar sein. Da wird es keinen keine Blinddarmentzündung für geben, sondern das ist ein Schmerz, der im den sozialen Bereichen seine Ursachen hat. Und das muss eben erst mal analysiert werden, Weil diese Analyse ist natürlich wichtig für die Entscheidung der Therapieformen. Und die Therapieformen in der multimodalen Therapie sind halt extrem vielseitig. Vom psychotherapeutischen Gespräch über Medikamentengabe, interventionelle Therapien, Physiotherapie in physikalische Therapien, Trainingstherapien.

Es ist ein riesiges Feld und natürlich muss sich bei dem Patienten, wo der Bandscheibenvorfall im Vordergrund steht, eine andere Therapie wählen als bei dem Patienten, bei dem vielleicht die Psychosomatik im Vordergrund steht. Wenn ich das so höre, stelle ich mir jetzt direkt die Frage Wenn wir über chronische Schmerzen reden, wie effektiv denn dann überhaupt die modale Therapie sein kann.

Bei der Beseitigung der Ursachen, nicht nur bei der reinen Symptomatik, stößt sie ja relativ schnell an Grenzen. Das kann man so pauschal nicht sagen. Also wenn man sich die Fälle anschaut, wie viele Menschen eigentlich Schmerzen haben und wie viele von denen dann tatsächlich auch in die stationäre, multimodale Schmerztherapie müssen, dann sieht man, dass ein Großteil der Fälle zum Glück unimodal behandelt werden und sehr erfolgreich behandelt werden können, die die Methoden, die da ambulant zur Verfügung stehen, die sind schon auch sehr gut.

Relativ neu ist jetzt der Ansatz, auch nicht nur das stationäre Angebot vorzuhalten, sondern das Ganze eben auch Teil stationär. Das kann man sicherlich auch nicht pauschal beantworten, für wen da das Bessere ist. Wo liegen denn da vielleicht noch mal die Unterschiede in der Behandlung, die die Entscheidung darüber trifft? Ja, der Arzt, die Behandlung, die Behandlung ist erst mal gar nicht so unterschiedlich.

Der große Unterschied ist eigentlich bei der teilstationären Therapie oder auch tagesklinischen Behandlung, dass die Patienten abends nach Hause gehen, über Nacht zu Hause sind, morgens wiederkommen, die Therapien bekommen und am Wochenende eben auch zu Hause sind. Der Gesetzgeber hat ganz klar gesagt, dass die teilstationäre Therapie Vorrang hat, das heißt, die aufnehmenden Krankenhaus ärzte müssen in jedem Einzelfall prüfen, ob das Therapieziel nicht auch durch Teilstationäre im Gesetz steht.

Dann oder ambulante oder rehabilitative Maßnahmen erreicht werden kann. Das heißt, es gibt erst mal gar keine Wahlmöglichkeit, ob teilstationär oder vollstationär, sprich wenn teilstationär möglich, dann muss es auch teilstationär sein. Jetzt ist die Frage was sind das denn für Fälle, wo teilstationär nicht möglich ist? Und das sind halt viele Konstellationen, wo das denkbar ist. Und gerade bei Schmerzpatienten spielt das ganze soziale Umfeld eine Rolle.

Stressfaktoren zu Hause, die sich jeder vorstellen kann, egal ob man jetzt Kinder hat oder nicht, ein Haushalt oder ein Job selbstständig oder angestellt ist. Da gibt es viele Stressfaktoren, die Schmerz aufrechterhalten können. Und da kann es in diesen Fällen dann zum Beispiel sinnvoll sein, auch mal einen Schmerzpatienten aus diesem sozialen Umfeld herauszunehmen und auch in die geschützte Umgebung einer Klinik zu bringen.

Das wäre zum Beispiel ein Beispiel, wann man eine vollstationäre Therapie notwendig ist. Dann gibt es Patienten, die haben neben Erkrankungen, die haben Risikofaktoren in dem Blutverdünner, die haben überwachungspflichtige Erkrankungen, wo eben auch die diese Überwachungsmöglichkeiten des Krankenhauses notwendig sind. Oder es gibt Patienten, die sind mobilitäts eingeschränkt, die können gar nicht dran. So starke Schmerzen, dass sie gar nicht von zu Hause ins Auto, vom Auto in die Physiotherapie jeden Tag gehen können.

Das wäre auch ein Grund, dann vollstationär zu arbeiten. Das heißt, so wie du es richtig gesagt hast Diese Entscheidung fällt der aufnehmende Krankenhaus arzt natürlich immer in enger Absprache mit den betroffenen Patienten, weil das muss man natürlich rausbekommen und im Zweifelsfall wird werden die Patienten vorher einbestellt und es wird analysiert, es wird erklärt, es wird entschieden und dann wird eine dieser Wege begangen.

16 Tage hört sich im ersten Moment, nach einer langen Zeit, nach einem langen Zeitraum von der Behandlung an, das weiß man ja auch. Bis man seine Gewohnheiten so ändert, hat man. Üblicherweise braucht man eher sechs Wochen. Aber wenn ich jetzt diese Behandlung durchlaufen habe und bleiben wir vielleicht bei diesem Beispiel Stress, dass viele von uns ja einfach kennen.

Und ich komme dann wieder nach Hause in mein Umfeld und verfalle in alte Muster. Wie kann das dann eigentlich nach so einer Behandlung weitergehen? Nach dieser multimodalen Schmerztherapie? Wer betreut die Patienten dann weiter oder an wen können sich die Patienten dann im Nachgang, auch wenn. Also grundsätzlich ist es viel zu kurz. Und wenn ich es. Wenn ich es bestimmen könnte, dann wäre es mindestens doppelt so lang.

Und wenn man sich anschaut, was früher mal war unsere Klinik gibt es ja jetzt auch schon seit über 50 Jahren und da waren die Patienten durchaus auch mal sechs Wochen und länger in der Klinik. Und es gibt viele Patienten, den täte das sehr, sehr gut. So, jetzt bin ich nicht in der Position, dass ich es ändern kann. Und es kostet natürlich auch sehr viel Geld, so eine Behandlung.

Das heißt, es sind da uns als Klinik auch strenge Grenzen gesetzt, und wir müssen das halt in der zur Verfügung gestellten Zeit schaffen. In dieser Kürze der Zeit kann man tatsächlich Weichen stellen. Also man kann eine Diagnostik sehr ordentliche, gute Diagnostik machen, das heißt, die Patienten gehen mit viel weniger Fragezeichen nach Hause, als sie gekommen sind, was ja bei bei Schmerzpatienten ganz häufig ist.

Keiner kann so richtig sagen, Warum tut es denn jetzt weh? Sieht man da was? Ist das jetzt, was man da sieht? Vielleicht mit verantwortlich für den Schmerz oder nicht? Diese Fragen können wir klären und wir können grundsätzliche therapeutische Wege aufzeichnen. Das ist das, was ich so als Weichenstellung gesehen habe. Weichenstellung heißt ja auch eine Pfadänderung mal von gewohnten Abläufen abweichen, an andere Dinge zu machen, vielleicht Übungen zu machen, Entspannungsverfahren in den Alltag einzubauen, mehr Aktivität gibt es auch, Ernährungsänderungen oder verschiedene Dinge.

Das kann man eben in dieser Therapie beginnen. Und dann muss es natürlich im Alltag fortgeführt werden. Im Idealfall greift da die ambulante Behandlung und die stationäre Behandlung ganz eng aneinander an, das heißt, dass diejenigen, die dann die ambulante Behandlung fortführen, was eben oft die Hausärzte sind oder auch spezialisierte Fachärzte und Fachärzte, dass die dann das aufgreifen, was wir jetzt begonnen haben, und mit den Patienten gemeinsam fortführen.

Die wichtigste Rolle dabei haben die Betroffenen, die Patientinnen und Patienten selbst. Wenn da auch nicht der Wunsch besteht, auch diese neuen aufgezeigten Wege dann dauerhaft zu begehen, dann wird es ohnehin sehr schwierig. Aber die meisten sind sehr motiviert, das dann auch zu machen. Ja, und für die, die das vielleicht nicht ganz so sind, war das doch ein toller Appell und vielleicht auch ein guter Schlusssatz. Denn am Ende ist auch die multimodale Schmerztherapie ja eine Therapie nicht am Patienten, sondern mit dem Patienten. 

Besser hätte ich es nicht sagen können. 

Vielen Dank.