What is Their Poo Telling You? A Stranger Dx Challenge

Dermatology clinicians are used to seeing some pretty strange diagnoses. But DEF Advisory Council member Wendy Cantrell, DNP, had a particularly interesting one. Inspired by the Stranger Dx™ theme for DERM2023, she shared the case of a 24-year-old male patient who presented with complaints of an intermittent rash that appears 2 to 3 times per month—after a bowel movement. Can you solve the case? Also in this episode, Adam J. Friedman, MD offers insights on sensitive skin and Gilly Munavalli, MD shares tips to encourage patients to use SPF. 

Like what you're hearing? Want to learn more about the Dermatology Education Foundation? Explore assets and resources on our website.

Transcript

Transcript has not been edited and is not final. It may contain errors.

Welcome  to  the  Dermalorian    Podcast  from  the  Dermatology  Education  Foundation.  In  this  episode,  we  explore  what  it  means  to  have  sensitive  skin  and  how  you  can  encourage  patients  to  use  SPF,

 but  first,  dermatology  clinicians  are  used  to  seeing  some  pretty  strange  diagnoses.  diagnoses.  In  fact,  the  theme  for  Derm  2023  was  Stranger  DX.  As  part  of  the  conference,

 Nurse  Practitioner  and  DEF  Advisory  Council  member  Wendy  Cantrell,  DNP,  shared  one  of  her  strangest  cases.  Can  you  make  the  diagnosis?  Her  patient  is  a  24 -year -old  man  who  presents  with  complaints  of  an  intermittent  rash  that  appeared.

 two  to  three  times  per  month.  He  says  that  it  starts  on  his  palms  and  soles  and  spreads  up  his  extremities  over  his  body.

 It  does  come  up  as  exquisitely  tender  red  bumps  and  he,  as  he's  telling  me  this,  I  notice  he's  getting  more  and  more  uncomfortable.  It's  like  he's  embarrassed  about  this  rash  and  so  I  was  in  a  little  bit  of  a  shock.

 bit  intrigued.  He  said  that  it  intensely  itched  and  that  he  had  significant  joint  pain  and  fatigue  for  two  to  three  days.

 In  fact,  he  said  that  the  intense  symptoms  last  about  30  to  40  minutes.  And  he  actually  had  to  go  to  bed  to  lie  down  to  take  a  nap  in  order  for  him  to  to  even  recover.

 He  does  say  that  he  didn't  really  know  what  to  take,  but  sometimes  he  thinks  that  benadryl  helps.  And  he,  but  he  wonders,  he  said,  you  know,  I  wonder  if  it  just  helps  me  sleep  because  I'm  in  so  much  pain  and  every  time  I  move  my  joints  hurt.

 So  he's  not  sure  if  the  benadryl  really  helps  or  it  just  helps  symptomatically,  helps  put  him  to  sleep  for  a  little  while.  So  here's  the  kicker.  kicker.  It  only  happens  after  he  has  a  bowel  movement.

 And  he  said,  you  know,  sometimes,  especially  on  the  more  severe  times  that  he  has  had  this  rash,  he  said,

 sometimes  his  his  his  bowel  movement  is  loose,  but  other  times  it's  completely  normal.  And  he  has  no  really  simple  that  warn  him  that  that  this  reaction  is  coming.

 So,  now  I'm  intrigued,  right.  He's  a  healthy  six  foot  male  normal  weight  160  pounds.  He  says  he's  not  on  any  medication  medications  on  a  daily  basis.

 He  did  tell  me  he  sometimes  takes  a  bit  of  drill  when  it  happens.  He  denies  any  surgery.  surgeries.  He  denies  drinking  alcohol.  He  says  he  doesn't  smoke  or  vape.

 He  says  he  doesn't  have  any  personal  history  of  Bible  issues,  like  no  irritable  Bible,  no  inflammatory  Bible,  no  colon  cancer.  So  again,  I'm  super  intrigued  by  this  and  really  to  be  honest  with  you,

 very  confused  at  what  I'm  gonna  do.  So  I  talk  to  him  further.  and  you  know  nurse  practitioners  and  physician  assistants,  one  of  the  things  that  we  hear  quite  frequently  is  that  often  we  take  the  time  to  talk  to  our  patients  to  understand  exactly  how  their  condition  is  impacting  them.

 This  patient  gets  almost  teary  at  how  one  embarrassed  he  is.  he  has  no  idea  who's  he  gonna  he  said  who  am  I  gonna  talk  to  about  this  um  he  says  that  at  work  he  can't  go  into  his  boss  and  say  hey  when  I  have  a  poop  I  might  have  this  rash  and  I  can't  come  to  work  for  three  days  um  he  doesn't  feel  like  he  can  disclose  that  um  to  to  his  employer  um  so  he's  had  multiple  sick  days  because  sometimes  it's  two  and

 three  days  days  that  he  just  cannot  physically  get  out  of  bed  because  he  is  hurting.  He  feels  like  he  is  not  progressing  in  the  company  and  feels  like  that  he  is  kind  of  messing  up  his  chance  to  climb  the  ladder.

 And  then  also,  so  it's  like  a  social  impact,  you  know,  we  can't  minimize  the  fact  that  he's  embarrassed  a  couple  of  things  that  popped  into  my  mind.  I'm  scabies,  you  know.

 does  describe  the  itching  as  intense  with  erythematous  papules.  But  the  downside  is  that  it  comes  and  goes.  So  that  doesn't  fit,  that  negative  doesn't  fit.

 Again,  I  have  no  idea.  Then  I  think,  okay,  well,  maybe  hand -foot  mouth  because  it  does  have  painful  erythematous  papules  on  his  palms  and  soles  at  start.

 But  again,  negatively,  that  doesn't  fit.  kind  of  goes  against  that  as  it  does  come  and  go.  You  know,  and  then  some  sort  of  arthritis,  some  sort  of  autoimmune  something.  And  then  I  thought,

 I  have  a  friend  and  she  is  a  rectal  cancer  survivor.  At  40,  she  was  diagnosed,  so  almost  10  years  ago,  she  was  diagnosed  with  stage  two  rectal  cancer.

 And  thank  heavens  they  were  diagnosed  with  stage  two  rectal  cancer.  she  was  really  concerned.  She  didn't  want  a  colostomy  bag  and  they  worked  hard  to  help  her  with  that.

 But  in  treating  it  and  not  going  the  colostomy  route,  she  was  at  risk  because  they  formed  a  little  pouch  and  she  has  had  to  train  her  body  so  that  she  can  have  bowel  movements.

 regularly.  And  one  of  the  things  that  she  was  at  risk  for  was  something  called  Bowel  Biopass  Syndrome.

 And  another  name.  And  so  I  was  like,  okay,  so  let  me  look  into  this.  Let  me  see  if  this  can  happen.  If  he  hasn't  had  a  bowel  diagnosis  or  a  bowel  surgery.

 And  so  this  is  what  we're  going  to  do.  is  kind  of  where  I  went  with  the  diagnosis.  So  bowel  bypass  syndrome  is  also  known  as  bowel  associated  dermatosis  arthritis  syndrome.

 I  love  the  acronym  BADAS,  right?  So  I'm  like,  okay,  maybe  I'm  getting  somewhere.  It  can  also  be  known  as  blind  loop  syndrome.

 This  is  a  really,  this  is  a  really,  course.  It's  associated  with  arthritis  and  rash.  Sometimes  patients  say  that  a  fever  will  accompany  the  outbreak  and  it  was  first  described  in  1971.

 And  that,  it  was  described  specifically  after  we  started  doing  the  full  gastric  bypass  for  obesity  and  weight  loss.  And  it's  a  relapsing  course.

 And  it  was  identified  that  up  to  20 %  of  patients  with  bowel  shortening  surgeries  for  obesity,  Crohn's  disease,  ulcerative  colitis,  some  diverticulitis  and  colon  cancer,

 and  then  other  colon  surgeries  have  been  reported  as  well  to  have  this  bowel  bypass  syndrome.  A  lot  is  not  known  about  this,

 but  it  is.  as  we  know  it  is  an  overgrowth  of  bacteria  in  a  blind  loop  where  digested  food  doesn't  pass.  So  that  makes  sense  that  it  was  from  a  bowel  surgery  is  the  most  common.

 You  can  see  here  that  E.  coli  is  the  most  common  bacteria  that's  found  but  there  can  be  others  as  well.  I  mean  what  happens  is  bacterial  overgrowth  in  this  blind  loop  you  it  releases  bacterial  antigens  into  the  circulations  and  those  are  called  Pepidoglycans.

 They  bind  with  circulating  antibodies  in  the  blood  and  it  deposits  those  those  those  antibodies  and  that  that  complex  will  deposit  in  the  skin  and  joints.

 Typically  it  is  seen  one  to  six  years  after  bowel  surgery  but  it  can  be  sooner.  and  sometimes  it  can  be  later  than  that.

 And  it  typically  lasts  a  lot  longer  than  it  did  with  my  patients.  That's  one  part  that  didn't  necessarily  fit  with  my  patient,  typically  lasts  two  to  four  weeks.

 And  it  does  relapse  every  four  to  six  weeks,  which  does  fit  with  the  history  that  my  patient  had  given  me.  So  you  have  cutaneous  and  non -cutaneous. -cutaneous  symptoms.

 Cutaneous  symptoms,  small  red  papules,  blisters,  pustules  on  truck  and  upper  arms,  and  it  may  resemble  sweets,

 so  a  neutrophilic  dermatosis.  It  can  resemble  erythema  nodosum  or  penicillitis.  For  my  patient,  it  did  seem  he  was  describing,

 although  it  wasn't  present.  more  of  the,  you  know,  do  some  presentation,  but  any  of  these  can,  it  can  present  in  any  of  these  ways.  Non -cutaneous  symptoms,

 fever,  not  all  the  time,  but  some  muscle  aches  and  pains,  non -destructive  parliarthritis,  and,  you  know,

 tendons.  You  know,  your  tendons  can  actually  hurt  with  tynenosavidin.  teninosovitis  as  well.  There  are  some  reports  that  it  can  be  a  little  bit  ulcerative  looking  as  well.

 So,  bowel  bypass  syndrome  without  bowel  bypass  without  bowel  surgery  is  pretty  rare.  There's  there's  some  interesting  case  reports  out  there.  So,

 these  are  two  case  studies  of  patients  without  bowel  surgery  and  what  with  done  to  treat  them.  The  first  case  was  metronidazole  and  cyprofloxacin.

 And  after  they  were  treated  for  two  weeks  and  after  within  one  week,  the  symptoms  recurred.  So  they  started  the  metronidazole four  times  a  day  and  they  waited  until  she  was  clear  before  they  stopped  it.

 The  other  case  was  metronidazole and  cyprofloxacin.  the  second  case  was  they  treated  with  prednisone  and  metronidazole three  times  a  day,  and  they  slowly  tapered  the  prednisone  and  continued  the  antibiotics  for  a  month.

 So  that  was  treated  successfully.  So  that  kind  of  gave  me  some  other  ways  on  how  we  were  gonna  treat  this  patient.  So  the  thing  to  remember  remember  is  they're  inconsistent  clinical  features.

 They're  inconsistent  histological  features.  And  oftentimes  they  relapse  after  the  treatment  is  withdrawn.  So,  and  then  again,  it  can  recur  after  you  think  it's  gone.

 So  it's  a  little  bit  of  a,  a  little  bit  of  a,  you  know,  interesting  phenomenon  that  happens  and  you  can  actually,  actually  understand  why  my  patient  was  withdrawn.

 He  was  afraid  to  put  himself  out  there,  is  because  after  it  went  away,  it  was  just  a  matter  of  time  before  it  came  back.  So  this  was  something  that  was  significantly  impacting  his  life.

 So  here's  a  case  report  of  a  viral  associated  dermatosis  dermatosis.  and  arthritis  syndrome  or  BADAS  treated  by  secukinumab.

 So  interestingly  enough,  it  does  make  sense  that  because  we  know  secukinumab  is  approved  to  treat  bowel  conditions  and  Crohn's  disease  and  ulcerative  colitis,

 but  it  does  make  sense  that  secukinumab  or  other  biologics  might  treat  this  bowel  bypass  syndrome.  And  it's  important  to  investigate  and  treat  any  GI  condition.

 And  so  that  was  concerning  to  my  patient  'cause  he  didn't  report  any.  He  reported  to  me  normal  bowel  habits,  no  family  history.

 history,  nothing,  no  appendicitis,  nothing  that  was  associated  with  the  gut  at  all.  So  here  is  an  example  of  what  we  might  see  on  histology.

 We  often  will  see  the  erythrimanus  macules  and  papules  that  some  can  become  vesicular  pustular.  And  on  histology,  there  is  often  papillary  dermal  edema  and  a  dense  peridotum.

 perivascular  neutrophilic  infiltrate.  And  based  on  the  kind  of  random  and  interesting  ways  that  this  bottle  bypass  syndrome  can  manifest  cutaneously,

 we  shouldn't  be  surprised  that  these  that  um  necrosis,

 they're  typically  absent.  So  if  you're  able  to  get  a  biopsy,  it's  probably  not  going  to  point  to  bowel  bypass  syndrome,  but  if  you  were  able  to  isolate  the  neutrophilic  infiltrate,

 it  might  point  you  in  the  direction  if  you  combine  the  clinical  presentation  as  well.  So  how  do  you  manage  a  case  of  BADAS?  We'll  find  out.  out  in  a  moment,  but  first  let's  pause  for  the  Dermalorian    Derm  Decoder.

 Lots  of  patients  complain  about  sensitive  skin,  but  what  do  they  really  mean?  Derm  faculty  member,  Dr.  Adam  Friedman,  weighs  in.  When  discussing  sensitive  skin,

 I  really  like  to  distinguish  between  sensitive  skin  as  a  primary  skin  disease  for  when  you  have  nothing  else.  So,  a  patient  who  says,  "My  skin  stings,  burns,  anything  I  put  on  it  hurts,"  but  they  don't  have  rosacea,

 they  don't  have  eczema,  they  don't  have  acne,  they  don't  have  anything.  So  there's  primary  sensitive  skin  and  then  there's  secondary  sensitive  skin  resulting  from  a  primary  skin  disease  or  some  underlying  disorder  that  leads  to  barrier  dysfunction.

 So  I  think  it's  important  to  distinguish  between  the  two.  That's  maybe  an  easier  thing.  The  next  piece  is  one.  well,  what  do  you  do  about  it?  We  don't  have  a  lot  of  good  guidance  on  it.

 Certainly  recommending  a  product  that  is  labeled  for  sensitive  skin  would  make  the  most  sense,  right?  We're  assuming  that  if  it  says  sensitive  skin,  it's  for  sensitive  skin,  it  would  be  helpful.  We  published  on  several  folds  on  patients  who  say  they  have  sensitive  skin,

 use  products  for  sensitive  skin,  and  spoiler  alert,  they  actually  induce  sensitive  skin.  So  I  think  that's  where  we  kind  of  are  in  terms  of  how  do  we  guide  these  patients?

 We  don't  have  great  guidance.  I  think  certainly  aiming  for  these  products  are  important.  Other  things  that  are  emerging  are  environmental  triggers.  Temperature  change,  heat  seem  to  play  a  very  big  role.

 In  line  with  that,  maybe  even  sweating  might  play  a  role  in  sensitive  skin.  This  is  all  cutting  edge  on  the  cusp  type  data,  so  we  certainly  need  more  of  it.  But  what  we  are  trying  to  do,

 especially  in  Washington,  DC,  with  our  kind  of  Sense  of  Skin  Care  Research  Program,  is  first  better  characterize  primary  sensitive  skin.  What  is  it?  What  are  the  defining  features?

 How  can  we  follow  it  with  validated  research  tools  like  the  Sensee  Scale?  Can  we  use  to  identify  these  patients  and  then  of  course  follow  their  progress?  And  then  of  course  is,  well,  what  do  we  do  about  it?  And  we've  generated  a  lot  of  impressive  internet.

 data  that  will  help  guide  us  in  making  those  recommendations  for  diagnostic  criteria.  The  next  piece  is  using  that  information  to  identify  what  products  work  the  best.

 Let's  return  to  another  sensitive  topic,  as  Wendy  Cantrell  tells  us  how  she  treated  her  patient  with  BADAS.  So  what  do  you  do?  What  do  you  do  when  patients  have  this?

 So  patients  with  a  history  of  fouls.  surgery,  you  need  to  make  sure  you're  evaluating  for  changes  that  are  secondary  to  malabsorption.

 You  wanna  make  sure  that  you're  looking  at  their  creatine,  their  electrolyte  imbalance,  and  look  and  see  if  their  malabsorption  might  lead  to  abnormal  liver  function  test.

 If  you're  able  to  get  a  skin  biopsy,  you  do  want  to  do  that.  that  and  look  for  those,  those  neutrophils  as  well.  So  that's  the  first  step.

 Treatment  options  for  patients  with  bowel  surgery  is  find  that  blind  loop  and  you  can  revise  it  with,  revise  that  bowel  bypass  surgery.

 That's  going  to  be  the  curative  cure  for  that  for  this.  condition.  Some  systemic  corticosteroids  might  prevent  some  systemic  relief  while  you're  waiting  on  the  antibiotics  or  a  biologic,

 if  you  choose  to  go  that  way,  to  work.  Minocycline,  erythromycin,  clindamycin,  you  know,  bacterium  and  metronidazole have  all  been  shown  to  show  some  benefit.

 benefits.  The  problem  is,  is  how  do  you  know,  how  do  you  know  when  to  stop  it?  Some  of  the  case  studies  that  are  reviewed  and  shared  with  you  show  that  often  when  you  stop  it,

 it's  back  within  one  to  two  weeks.  The  rash  can  come  back  pretty  quickly.  So,  you  know,  it's  kind  of  a  trial  and  error  with  this  condition.

 condition,  but  these  are  the  antibiotics  that  have  been  shown.  So  let's  go  back  to  our  patient.  I  really  felt  like  that  it  was  considered  consistent  with  bowel  associated  dermatosis  arthritis  syndrome.

 You  know,  the  24  year  old  patient  really  liked  that  he  had  a  BADAS  diagnosis.  So,  but  I  did  talk  to  him  and  referred  to  him,  and  referred  to  him.  to  GI  for  an  upper  and  a  lower  evaluation  to  make  sure  that  he  didn't  have  the  early  signs  of  any  bowel  disease  or  gut  disease.

 I  decided  to  start  doxycycline  50  milligrams  twice  a  day  at  the  load,  you  know,  at  a  relatively  low  anti  inflammatory  type  dose  similar  to  what  we  would  do  with  say  rosacea.

 rosacea.  And  I  told  him  that  he  could  continue  to  take  the  antihistamines  if  he  felt  like  that  he  needed  it.  And  I  wanted  him  to  keep  a  symptom  diary  and  a  calendar  of  when  he  had  the  outbreak,

 what  he  had  done  before,  you  know,  if  he  could  remember  any  Bible  habits  or  Bible  issues  that  he  had,  you  know,  a  couple  of  days  before  this.

 you  know,  particular  flair.  So  I  wanted  to  see  him  back  in  three  months,  but  I  told  him,  please  call  me,  you  know,  we  can  up  the  dose,

 we  can  change  the  antibiotic.  I  can  get  you  on  some  corticosteroids,  you  know.  So  I  mean,  I  told  him  to  give  us  a  call,  but  at  the  three  month  follow  up,  he  came  in  a  static.

 He  had  only,  he  reported  one  event.  since  his  last  visit.  They  decreased  in  intensity.  He  felt  like  he  was  recovering  completely  within  12  to  24  hours.

 So  decreased  joints,  joint  pain  and  arthritis.  But  as  not  no  surprise,  a  24  year  old  is  not  going  to  want  to  go  have  a  colonoscopy  and  an  upper  GI.

 So  he  did  not  go  to  the  GI  appointment.  And  I  asked  him  a  pretty  good  amount  of  time  that  visit,  again,  talking  to  him.  We  wanna  catch  things  early.

 There's  systemic  medications  we  can  put  you  on  if  you're  diagnosed  with  Crohn's  or  ulcerative  colitis  that  might  better  treat  this.  So,

 I  did  encourage  him  to  go  to  GI.  I  also  encouraged  him  to  really  talk  to  his  parents.  grandparents  about  any  GI  history  in  the  in  the  recent  past  and  in  their  family  history  to  see  if  if  he  could  maybe  ascertain  any  family  history  or  family  risk  factors  that  that  he  might  not  know  about  so  follow  up  visit  to  a  six  months  later  he's  continued  to  see  improvement  he  reported  zero  flares  since  his  life.

 visit,  and  he  said  that  he  was  not  going  to  not  take  his  antibiotic.  He  said  he  was  very  compliant  with  that.  And  again,

 guess  what?  He  hadn't  seen  his  GI  yet,  and  again  spent  some  time  talking  to  him  about  the  importance  of  following  up  with  the  GI.  He  was  excited.

 He  started  dating  again,  and  he  actually  had  had  a  promotion  at  work.  because  he  wasn't  having  those  missed  days.  So  he  was  loving  life  at  this  point,

 really  happy  with  the  treatment  and  what  he  thought  was  the  resolution  or  the  successful  treatment  of  this  issue.

 So  follow -up  three  was  one  year  after  I  saw  him  initially,  He  reported  a  total  of  five  flares  in  12  months,  which  was  much  better  than  He  was  reporting,

 but  he  said  they  only  lasted  about  15  minutes  mild  itching  Minimal  to  no  rash  and  minimal  joint  pain.  He  was  able  to  function  immediately  after  the  flare  He  did  go  to  GI  and  he  did  get  an  upper  upper  GI  and  a  lower  and  a  colonoscopy.

 He  had  been  taking  doxycycline  daily  instead  of  twice  a  day  and  he  felt  like  that  he  didn't  see  significant.  When  he  decreased  that  dose,

 he  said  I  didn't  see  any  significant  worsening  and  he's  really  pleased  with  the  results.  I  haven't  seen  him  since.  since  this  was  this  was  relatively  recently.

 So  we  decided  to  keep  him  on  the  50  milligrams  daily.  I  did  tell  him  and  he  has  enough  medication  that  if  if  he  started  having  more  significant  flares  that  he  could  go  back  to  twice  daily  if  he  needed  to.

 DEF  will  be  publishing  more  stranger  DX  cases  over  the  next  few  months.  Stay  tuned  online  .  or  in  your  inbox.  Now,  let's  take  a  moment  to  hear  how  Durham  faculty  member  Dr.

 Gilly  Munavalli  talks  to  his  patients  about  the  importance  of  sunscreen  in  a  way  that  truly  resonates.  I  think  skin  patients  come  to  us  all  the  time  with  issues  on  their  skin,

 medical  and  cosmetic,  and  there's  an  overlap  between  the  two.  It's  really  the  older  we  get,  the  more  more  we  accumulate  pigment,  dark  pigment,  red  spots,  wrinkles,

 and  all  those  things  as  a  result  of  the  UV  damage,  the  same  UV  damage  that  causes  skin  cancer.  So  really  it's  an  overlap  between,  we're  trying  to  prevent  patients  from  getting  cancer.  We  talk  about  sunscreen  all  the  time,

 how  to  use  it,  what  to  use.  In  the  same  vein,  we're  actually  trying  to  help  people  promote  their  youthful  skin.  So  there's  an  overlap.  and  I  think  sometimes  it's  better  to  get  patients'  attention  just  by  telling  them  they're  gonna  look  older  than  they  really  are,

 than  they  kind  of  wake  up  and  say,  "Oh,  really?"  But  if  you  tell  patients  they're  gonna  have  a  skin  cancer  15  years  down  the  road,  that  doesn't  always  resonate.  If  you're  not  a  dermatologist  or  don't  work  in  a  dermatologist  setting,

 you  don't  always  appreciate  the  effective  UV  light,  and  so  a  good  knowledge  of  sunscreen.  sunscreen,  which  ones  are  the  best  ones  to  use,  what's  setting  to  use  them  in,

 how  to  reapply  them  will  go  a  long  way  in  helping  the  patient.  It  sounds  very  cliche,  but  it's  very  true.  I  mean,  I've  had  patients  that  have  just  been  given  that  advice  and  they've  used  sunscreen  for  years  before  they've  seen  me  and  I  can  always  tell.

 It  seems  like  vanity  may  have  its  benefits  after  all.  That's  it  for  this  episode  of  the  Dermalorian